尋找“另類醫院”

----9月底，與大陸經貿界淵源頗深的臺塑集團董事長王永慶從北京返回臺北。他向新聞媒體透露，此次北上的一個主要目的，是考察在北京興建長庚醫院的具體選址并進行評估規劃。

----按照他的設計，這將是中國大陸最大的一家醫院，第一步先建成擁有3000張床位的綜合醫院，而最終目標是一座面積達148公頃的醫療城。這個項目將由臺北長庚醫院百分之百投資，北京市政府提供全部土地。

----王永慶的選擇顯然基于對中國大陸吸引外資政策的長遠考慮，同時也有分析人士認為“這是一個重要信號”。它意味著中國將鼓勵建立更多的借助外資的營利性醫療機構，而這正是正在加緊推進的城鎮醫藥衛生體制改革的熱點之一。

爭奪高端醫療服務市場

----藍色的沙發、藍色波浪狀的墻圍、桌上的鮮花以及前臺小姐的問候，這一切構成了候診大廳的基本色調。在藍色的深處，堆滿各式玩具的兒童候診區看起來更像“麥當勞”的游戲區；產房則是經過裝修的“一居室”，冰箱、彩電、供父親休息的折疊沙發床、可調式的移動床應有盡有，而所有的急救設備都被藏在壁柜里。中外合資的北京和睦家醫院正式開業兩年來，已經有250多名中外嬰兒在這里降生。

----據中國衛生部最新的統計數字，目前經過正式審批的合資、合作醫療機構有近百家，其中醫院（hospital，例如和睦家）30余所，其他主要為全科診所（clinic，例如亞洲國際緊急救援中心北京診所、北京國際醫療中心、香港國際醫務診所）。此外，還有200余家醫療機構實際上有多種形式的外方參與。他們的最大特點是以利潤最大化為目標，希求通過醫療服務所得的收益給投資者帶來經濟回報。按照政府主管部門的概括，叫做“醫療服務價格放開，依法自主經營，照章納稅”。這在今年2月國務院體改辦聯合七個部委頒布的《關于城鎮醫藥衛生體制改革的指導意見》中，第一次有了明確的闡釋。

----比之中國大大小小近20萬家以公立醫院為主的非營利醫療機構，營利性醫療機構（包括中外合資合作醫療機構、私立醫院、私人診所、股份制醫院等）的陣容極為微小，但人們還是可以深刻感受到它們殺入傳統醫療服務市場的力度與能量。在今年7月出臺的關于上述《指導意見》的配套文件中，政府對營利性醫院的政策鼓勵是明顯的：“對營利性醫療機構取得的收入，直接用于改善醫療衛生條件的，自取得執業登記之日起，三年內給予對其醫療服務收入免征營業稅；對其自產自用的制劑免征增值稅；對營利性醫療機構自用的房產、土地、車船免征房產稅、城鎮土地使用稅和車船使用稅。”

----上海社科院左學金研究員對醫療服務研究頗多，他認為，這種政策支持意味著醫療服務正在走向多元化，不同競爭主體之間的搏殺已經開始。

公司化管理確保營利目標

----有關調查顯示，目前中外合資、合作醫院仍主要集中在北京、上海和經濟比較發達的東南沿海城市。這些醫療機構（項目）的投資規模普遍有限，小于200萬美元的約占一半，超過1000萬美元的占10％左右；擁有200張以上床位的醫院不到20％。此外，衛生部在今年5月出臺的《中外合資、合作醫療機構管理暫行辦法》已有明確規定：中方在其中所占股權比例或權益不得低于30％，合資、合作期限不得超過20年，其目的顯然是要保證合資、合作醫療機構中中方的地位，而外資興辦獨資醫院現在仍被列為“禁區”。

----根據記者實地采訪和資料顯示，出于對現行政策的謹慎把握，合資、合作的形式也多種多樣，既有醫院整體之間，也有科室之間，還有外資醫藥、醫療器械公司與中資醫療管理和研究機構間的合作。而具體方式多為中方出房屋土地，外方出設備和技術，中外方均有人員加盟。

----美國美中互利工業公司是改革開放后最早進入中國市場的醫療設備提供商，該公司CEO Roberta Lipson女士預見到醫療服務市場將是比醫療設備市場更為廣闊的疆域。1998年他們出資400萬美元，與正在探索新型醫院管理和醫療服務模式的中國醫科院協和集團攜手建起了和睦家。亞洲國際緊急救援中心（北京診所）實為全球性的國際專業醫療救援服務機構（AEA）設在北京的分部，外方的初始投資為100萬美元，中方合伙人為北京紅十字會。北京國際醫療中心則是衛生部國際緊急救援中心網絡醫院成員之一。位于山東淄博市的中日合作萬杰醫院1992年建立時的總投入為9000萬元人民幣，現在山東萬杰的總資產已達3.6億元，年收入1億元，利潤超過6000萬元；之后陸續開張的北京、青島、西安萬杰的總資產分別為2.3億、2.7億、2.4億元，并一度成為其母公司萬杰集團在股市上的重頭戲。

----除了極個別的公益性醫院，現代公司機制是中外合資、合作醫療機構逼近盈利目標的主要方式。公司化的盈利目標首先一覽無余地反映在醫療服務價格上。亞洲國際緊急救援中心的診療費標價一次90美元，它所代理的加拿大等國家移民體檢每人次900元人民幣，而一次動用飛機的緊急國際轉運需要10萬美元。第一次到和睦家的病人一般要交20美元的醫療病歷建立費成為其會員，全科新病人的診療費一次是45至85美元；一位臨盆婦女住院三天的費用為6000美元，一般病人住院一天需500至700美元。

----由于昂貴的就醫價格，最大限度地保持并吸引病人就成了合資、合作醫院的“生命線”，而其中的關鍵又取決于醫生護士的職業素質與責任感。亞洲國際緊急救援中心副總監和靜彬對記者說，在中國行醫的外國醫生首先要拿到在本國的行醫執照（licence），還要通過中國衛生部頒布的《外國醫師來華短期行醫暫行管理辦法》中規定的境內行醫資格考試。“亞急”的醫生按照技能高低被分成“level zero”（初級）、“level one”（中級）和“level two”（高級）三級。一名新來的醫生都要從初級做起，每升一級必須經過嚴格的內部考試。每年數額不等的bonus（紅利）一般以基本工資的兩倍作為基數，再乘以執業表現系數。外國醫生的收入是秘而不宣的。業內人士估計，在中方負擔住宅、轎車及保險的條件下，年薪仍不會低于四五萬美元。

----北京博愛眼科診所也是一家中美合作的專科診所。博愛的醫生收入由基本工資與效益提成兩部分組成，前者的標準依個人技能高低而定，后者與“無差錯治療人數”直接掛鉤，諸如接電話言語不規范者、對患者怠慢者、出現醫療差錯者等均要受到處罰。北京國際醫療中心（IMC）的于小姐則告訴記者，這里的醫務人員每一次被病人投訴都會受到處罰，三次就會被開除。

商業保險構成體系支撐

----合資、合作醫療機構之所以能挺進中國，除了全新的公司化管理模式，至關重要的一點是病人幾乎都購買了境外保險公司的醫療保險。這些醫院又與眾多的保險公司簽有協議，診療費用無須病人經手，而是由保險公司核查后直接付費給醫院。這種方式被稱為醫院與保險公司的“直接結算”（Direct billing）。諸如和睦家、“亞急”等，都與世界上90％以上的大保險公司簽有“Direct billing”。

----這張構筑在醫院與保險公司之間的潛在網絡不僅僅緊緊抓住了病人，也有效地鉗制了醫院：如果哪家醫院膽敢無端開出“大處方”，一經查出，馬上會被保險公司列入“黑名單”；而一旦被保險公司除名，那就是醫院的滅頂之災。極端一點說，如果沒有保險體系的支撐，這種醫療體系將瀕于癱瘓。

----上海社會科學院研究員左學金介紹說，由保險機構介入醫療服務費用管理的“管理型醫療”（managed care），已經在國外取得了相當大的效果。這種制度又可分為“合同制”和“醫療服務與醫療保險一體化”。具體來說，前者是醫療機構與保險機構就付費標準問題事先簽訂協議——付費標準又有“按人頭付費”和“按病種付費”兩種，或者兩種兼而有之，最后由醫保雙方直接結算；后者則由一家健康組織同時與數家醫療機構與保險機構分別簽約，同時控制醫療服務的提供和醫療保險經費的使用。美國的健康維護組織（HMOs）就是醫保一體化的經典案例。

----HMO一般下轄幾個醫療保險集團，它們從每位加入其中的社區成員中收取一定費用（類似于會費），同時測算出每位成員的年均醫療費標準，然后將所得會費撥給保險集團，由它們負責某一社區的醫療保健，從而形成一種社區范圍內的醫療保險組織。

----目前中國醫保一體化組織尚未誕生，針對較高收入階層的商業醫療保險也因一系列原因未能大面積鋪開。例如由于目前保險市場的管制性特點，除了上海、深圳等少數城市，一個中國人即使有投保醫險的強烈欲望，也難以選擇外資公司作為自己的保險人，而大大小小的中資公司幾乎都不具備開設高端商業醫療保險的能力。

“醫療服務就像灌溉農田的水車一樣，只有有人踩，水才會汲取上來。而醫療保險就是踩水車的人。”一位研究醫療保險的專家對記者說。

“非定點醫院”的所有制苦惱

----相對于涉外醫療機構而言，目前國內相當一批私營醫院被大量排擠在社會保險體系大門之外，它們本不強壯的枝干更加纖弱了。

----衛生部新近公布的數字顯示，截至1999年，全國共有醫療衛生機構32萬個，其中私人辦診所12.5萬個。但據衛生部衛生經濟研究所1997年的一項統計結果，私人診所的從業人數僅占全部從醫人員的4％；我國目前醫院年均總診療人次數約為22億，其中私人診所及股份制醫院等診療人次數僅為100萬左右。

----應當說，私人診所的日子在1995年以前還不很難過，因為在那里看病也是可以到單位報銷的。隨著以大病統籌、定點醫院管理為標志的基本醫療保險（或稱社會保險）框架的建立，被納入社保體系的“定點醫院”基本上都是國有公立醫院，私立診所只能接待自費病人，自然變得門可羅雀。

北京崇文區的牟春醫院前身叫華怡醫院，是原區衛生局局長退休后在1985年聯合幾個朋友創辦的。當時注冊資本為30萬元，住院加上門診收入，每年的利潤達到20％。據現任院長牟春介紹，按照北京市衛生局的統一收費標準，這所社區醫院每天的床務費是16元，掛號費1元，診療費2.5元，護理費每天6元，光顧者主要是左近的居民。1995年社會醫療保險改革正式起步后，私營醫院未被列入“定點醫院”之列，現在已經基本沒有住院病人，門診每天看三四個也就不錯了。“按照分類管理的原則，我們醫院是以盈利為目的，可治療常見病、多發病的社區醫院靠的就是‘價廉物美、‘薄利多銷。即使將來允許價格放開，我們劃不進保險的圈子，病人們還是來不了！”牟春說。

----事實上，根據1999年勞動和社會保障部頒布的《城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法》，凡經過衛生行政部門的批準并取得《醫療機構執業許可證》的都有資格申請定點醫療機構，其中包括了綜合性醫院、中醫醫院、診所、專科醫院等，并無明顯的所有制限制。但是許多地方在執行中顯然打了折扣，這不能不讓人從醫政尚未完全分開的制度安排上尋找原因。

----該部醫療保險司司長烏日圖在接受《財經》采訪時說，未來選擇定點醫院將以規模、技術能力與質量作為評判指標，將完全打破所有制限制。目前全國已有100多個城市按照《暫行辦法》的新規定重新選擇了定點醫院，北京地區的方案正在研究制定之中。