在新的醫療保險制度下：

■本刊記者魏蘭新

面對我國各行各業不斷深入的改革,對于老百姓來說,大家最為關心的恐怕莫過于醫療改革了。如今,國家經過多年的醞釀、論證,又經過試點地區數年的實踐、總結,人們關注已久的新的醫療保險制度終于出臺:截至去年年底,國家已經制定并下發了相關的各項政策、規定,從今年起,全國各地將陸續開始執行、實施。那么,新的醫療保險制度什么樣?在新的醫療保險制度下,個人要交納多少錢?然后又能享受到多少醫療保障?帶著這些問題,記者采訪了直接負責牽頭、制定有關政策和法規的國家勞動和社會保障部醫療保險司的有關人士。

通過采訪,記者了解到新的醫療保險制度將以基本醫療保險、補充醫療保險、商業醫療保險和社會醫療救助等多層次的醫療保障體系代替過去的公費醫療和勞保醫療。其中,基本醫療保險最重要,因為它要求每一個城鎮居民必須參加,而且也是今后解決人們醫療費用的主要途徑。那么--- 實行基本醫療保險如何交費?

新的城鎮職工基本醫療保險制度將改變過去由國家財政(公費) 和企業(勞保)全部包攬職工醫療費用的做法,保險費由用人單位和職工個人共同繳納:單位繳納額為職工工資總額的6%,個人繳納額為本人工資的2%(今后隨著經濟的發展和工資增加,還會逐步提高) 。

基本醫療保險費將劃分為兩部分:個人繳納的2%加上單位繳納的6%的30%(2%+6%×30%)左右,劃為個人賬戶資金,用以解決小額醫療費用或門診醫療費用;余下部分為社會統籌基金,用以解決大額醫療費用或住院費用。對于"小額"和"大額"的標準,國家目前尚沒有統一規定,由各統籌地區根據各自的實際情況自行確定。統籌基金有起付標準和最高支付限額。起付標準,就是可以進入統籌基金支付的"門檻",原則上定為當地職工年平均工資的10%左右;最高支付限額就是"封頂線",原則上定為當地職工年平均工資的4倍左右。基本醫療保險基金的統籌范圍,除京、津、滬3個直轄市準備在全市范圍內實行統籌外,其它各地原則上以地級以上行政區(包括地、市、州、盟)為統籌單位,在統籌范圍內,不管哪個單位、哪個行業(包括合資和私人企業),大家享受的醫療障礙程度都是一樣的。這一點對那些效益不好的單位的職工來說,可謂一件好事。因為今后這部分人就不用再擔心拿著該報銷的票據也報不了的問題了。基本醫療保險哪些藥品可以報銷?記者從醫療保險司了解到,目前國家正在組織專家評審、確定《基本醫療保險藥品目錄》(簡稱《藥品目錄》),《藥品目錄》原則上在《國家基本藥物》(即以往的"報銷藥品")的基礎上選出。以下五類多用于非治療用途或容易濫用的藥品,國家規定不能進入報銷目錄,它們是:(1)營養滋補性的藥品,如維生素E、十全大補膏、人參等;(2)可以入藥的動物及動物臟器,如鹿茸、蝎子、海馬、胎盤等;(3)用中藥飲片泡制的酒制劑,如杜仲酒、虎骨酒等;(4)各種藥品的果味制劑和口服泡騰制劑,如果味維生素C、阿斯匹林泡騰片等;(5)各種血液制品、蛋白制品,如凍干血漿、人血白蛋白等(特殊適應癥與急救、搶救除外)。《基本醫療保險藥品目錄》將分甲、乙兩類:"甲類目錄"中的藥品都是臨床治療必須、使用廣泛、療效好,且在同類藥品中價格較低的藥品;"乙類目錄"中的藥品是可供臨床治療選擇使用、療效好,在同類藥品中比甲類目錄藥品價格略高的藥品。使用"甲類目錄"中的藥品,按基本醫療保險規定可以報銷;使用"乙類目錄"中的藥品,個人要支付一定比例的費用。國家《基本醫療保險藥品目錄》確定以后,各省市可根據本地區的經濟水平、醫療需求以及用藥習慣,對"乙類目錄"進行適當調整,但增加或減少的品種之和不能超過國家"乙類目錄"藥品總數的15%,對于"甲類目錄"中的藥品,各地不能改變。急救、搶救期間所需藥品,范圍可適當放寬。哪些診療項目可以報銷?基本醫療保險可以報銷的診療項目基本與以往公費、勞保醫療允許報銷的范圍相同,包括:(1)臨床診療必須、安全有效、費用適宜的診療項目;(2)由物價部門制定了收費標準的診療項目;(3)由定點醫療機構為參保人提供的定點醫療服務范圍內的診療項目。哪些診療項目不能報銷?基本醫療保險不予報銷的診療項目,主要是那些非臨床診療必需、效果不確定以及屬于特需醫療服務的診療項目,包括:(1)服務項目類:掛號費、院外會診費、病歷工本費等;出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、優質優價費、自請特護等特需醫療-4 -·專家訪談·服務費用。

(2)非疾病治療項目類:各種美容、健美項目及非功能性整容、矯形手術;各種減肥、增胖、增高項目,各種健康體檢;各種預防、保健性的診療項目;各種醫療咨詢、醫療鑒定。

(3)診療設備及醫用材料類:應用正電子發射斷層掃描裝置( PET)、電子束CT、眼科準分子激光治療儀等大型醫療設備進行的檢查診療項目;眼鏡、義齒、義眼、假肢、助聽器等康復性器具;各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械;各省物價部門規定不可單獨收費的一次性醫用材料。

(4)治療項目類:各類器官或組織移植的器官源或組織源;除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植以外的其它器官或組織移植;近視眼矯形術;氣功療法、音樂療法、保健性營養療法、磁療等輔助性治療項目。

(5)其它:各種不育(孕)癥、性功能障礙的診療項目;各種科研性、臨床驗證性的診療項目。 哪些診療項目可以部分報銷?

基本醫療保險可以報銷部分費用的診療項目,主要是一些臨床診療必需、效果確定但容易濫用或費用昂貴的診療項目,包括:

(1)診療設備及醫用材料類:應用X-射線計算機體層攝影裝置( CT )、立體定向放射裝置(γ刀、X- 刀)、心臟及血管造影X線機( 含數字減影設備)、核磁共振成像裝置(MRI)、單光子發射電子計算機掃描裝置(SPECT)、彩色多普勒儀、醫療直線加速器等大型醫療設備進行的檢查、治療項目;體外震波碎石與高壓氧治療;心臟起搏器、人工關節、人工晶體、血管支架等體內置換的人工器官、體內置放材料,各省物價部門規定的可單獨收費的一次性醫用材料。

(2)治療項目類:血液透析、腹膜透析;腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植;心臟激光打孔、抗腫瘤細胞免疫療法和快中子治療項目。

(3)各省勞動和社會保障部門規定的價格昂貴的醫療儀器與設備的檢查、治療項目和醫用材料。哪些醫療服務設施費用可以報銷?基本醫療保險可以報銷的醫療服務設施費用,是指由定點醫療機構提供的,參保人員在接受診斷、治療和護理過程中必需的生活服務設施,主要包括:住院床位費和門(急)診留觀床位費,對已包含在住院床位費或門(急)診留觀床位費中的日常生活用品、院內運輸用品和水、電等費用,基本醫療保險基金不再另行報銷,定點醫療機構也不得再向參保人員單獨收費。哪些醫療服務設施費用不能報銷?按照規定,基本醫療保險基金不予報銷的醫療服務設施費用主要包括:

(1)就(轉)診交通費、急救車費;

(2)空調費、電視費、電話費、嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費及損壞公物賠償費;

(3)陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費:

(4)膳食費:

(5)文娛活動費以及其它特需生活服務費。報銷的程序和辦法是怎樣規定的?有關報銷的具體程序和辦法,由各統籌地區自行規定,但國家要求各地要充分考慮方便群眾,建議原則上由社會保險經辦機構(設在各級勞動保障部門,負責基本醫療保險的全部事宜)與定點醫療機構、定點零售藥店直接結算。

實行基本醫療保險后,能選擇幾個定點醫院?相信也是百姓關心的問題。按照新的規定:每一位參保人可以選擇3-5家不同層次的醫療機構。

基本醫療保險解決不了的費用,怎么辦?

接受采訪的官員告訴記者,國家制定基本醫療保險制度的一個重要原則是:低水平,廣覆蓋,即要保障城鎮所有職工的基本醫療需求。對于超出基本醫療保險所能報銷范疇的醫療費用,可以繼續通過補充醫療保險(效益比較好的單位,可為本單位職工加保項目或保額)、商業醫療保險(個人收入較高的職工,可自行經商業保險加保項目或保額)、社會醫療救助(國家撥款或慈善捐款解決貧困地區或特需人員的醫藥費用)解決。如果這些途徑仍不能解決的話,只有自己"量入而出"了。因為我們國家畢竟還處于初級發展階段,國家的經濟實力目前還只能提供這樣一個保障水平,這恐怕是我們每一個人必須接受的現實。(本欄目責任編輯:魏蘭新)