氣道何來結石

李孳

記得那晚值班,急救站送來一位大咯血病人。這是一位20多歲的小伙子,面色蒼白、身體虛弱、精神也很緊張。我趕緊上前詢問情況,家屬說:"他這一星期反復發熱,體溫38～39攝氏度,伴有一陣陣咳嗽,咳嗽厲害時臉都憋紫了,有時咳一些膿痰,曾在一家醫院診斷為"支氣管炎"。

他已吃了不少消炎藥和止咳藥,但咳嗽一點也不見好轉。這不,剛才在家又一陣咳嗽,還說胸痛,后來就咯了約兩茶缸血,嚇死人了。"這時躺在急診床上的小伙子用微弱的聲音說:"醫生,今晚我咳出一口膿痰,痰里帶一些像"碎石頭"一樣的硬東西,我想可能是這些石頭嗆的吧,后來就開始咯血了。"我聽后立即在病床邊給病人拍了一張胸部X線片,發現除了左右下肺有些片狀炎癥性陰影外,右肺門部可見到一些鈣化灶,當即疑為"支氣管肺結石癥"。后來這位病人在住院治療的一個多月里,先后5次咯出米粒大到黃豆大的石頭,病情慢慢好轉。復查胸片顯示:右肺炎癥性陰影吸收,肺門部鈣化影大部消失。那么,人的氣管、支氣管里的"石頭"是從哪里來的呢?

支氣管結石癥并不罕見。結石的形成多因肺結核肺門鈣化的淋巴結或肺內鈣化灶侵蝕支氣管壁,經呼吸、心跳、咳嗽等機械運動穿破支氣管壁進入支氣管或氣管腔內所致;少數因塵肺、寄生蟲、異物或慢性肺化膿性炎癥的壞死物質在氣道內作為核心引起鈣鹽附著;偶有支氣管壁壞死(如支氣管擴張癥)后,鈣化的支氣管軟骨咳入氣道腔內形成結石。大多數肺內的鈣化灶是由感染的淋巴結發生炎癥肉芽腫并組織壞死后有鈣鹽沉著形成,最常見的是肺結核和肺組織胞漿菌病,相對少見的有肺內感染,如球孢子菌病、放線菌病、隱球菌病、諾卡氏菌病等。

結石的主要成分是碳酸鈣、磷酸鈣、鳥糞石、鈣化的壞死組織、膽固醇、膽色素等。有位銅礦工,咳出的石頭主要成分為鈣及部分銅和鎳,與其作業環境中的礦物成分相同,這說明任何原因都能產生病灶性鈣化,繼而形成結石。肺結石部位可分為管壁結石和腔內結石兩種,前者主要指鈣化物質在支氣管外壓迫、侵蝕或嵌入管壁,雖未進入腔內,但使支氣管壁增厚,管腔狹窄變形;后者則指鈣化物質破壞并穿過支氣管壁,進入到氣道腔內。支氣管結石癥的臨床表現包括由結石直接引起和發生并發癥后的表現兩方面。結石未壓迫支氣管壁或未穿入管腔前,病人可無癥狀,一旦結石壓迫支氣管壁或穿入支氣管腔內,病人可出現陣咳、胸痛。發熱、咳膿痰是繼發感染后的表現,如阻塞性肺炎、支氣管擴張癥?？┭瓤墒抢^發支氣管擴張后的癥狀,也可由結石本身對鄰近組織和血管的機械性損傷引起。

結石磨損周圍肉芽組織及小血管時,咯血量小;當侵蝕較大血管時,可出現大咯血。這類咯血的發生與停止均較突然,可在體力活動與情緒激動、噴嚏、大笑后瞬間或半小時后發生。咳出的石塊大小不一,直徑自數毫米至數厘米不等,形態各異,數量亦不等。有報道一病人在兩年內咳出石頭80余塊。另一患者連續咳出的石頭裝滿了10個青霉素小瓶。有記載的咳出的結石最大的為3.07克。

咳出石頭是支氣管結石癥最具特征性和診斷意義的癥狀。胸部X線攝片可以發現肺門區域以及沿支氣管分布的鈣化陰影,一般右側較左側多見,X線攝片是診斷支氣管肺結石癥的重要檢查方法。胸部CT、纖維支氣管鉗則對結石的定位有較好的價值。支氣管結石癥的具體治療措施需根據結石的大小、數量以及病人的癥狀輕重及有無并發癥而定。癥狀輕微和無癥狀者可隨訪觀察不予特殊處理;癥狀頑固、嚴重和有并發癥的則考慮手術治療;對支氣管腔內游離和活動性較好的石頭可使用支氣管鉗取石。