單側完全唇腭裂同期修復的幾個問題探討

李　諄　高　嵐　張耀坤　周黎安

摘要目的：探討單側完全唇腭裂同期修復方法的問題。

方法： 使用高頻電刀切開腭部粘-骨膜瓣、切斷腭腱膜及去除前腭部翻轉瓣粘膜上皮，三瓣法修復 腭裂，瓦合瓣法修復鼻前庭裂，口輪匝肌功能性重建加五瓣法修復唇裂。

結果：全部病例 均在不輸血的情況下一期完成，切口均愈合良好，形態及功能滿意。

結論：該方法簡單、 實用、是單側完全唇裂同期修復的一種較好方法。

關鍵詞腭裂唇裂高頻電刀三瓣法五瓣法

DISCUSSION OF THE SEVERQAL PROBLEM IN REPAIRNG

UNILATERAL CLEFT LIP AND CLEFT PALATE

Li ZhunGao LanZhang Yaokun et al

Depart. Oral Maxillofacial Surgery,the Chinese PLA451 Hospital(Xian7100 54)

AbstractObjective:To discuss the method of repairing uni lateral cleft Lip-palateMethod:High frequency electricity sword has been usedin splitting palate mucous membrane periosteum flap,cutting off palate aponeuros is and removing mucous membrane epithelium of the flap"1".Cleft palate was rep aired with a 3-flap and cleft nose atria with a tile-join palate and cleft lip w ith a 5-flap.Result:28cases have been repaired in the same term and the resultof the operation is satisfactory.Conclusion:We believe that this method is sa fe,effective,simple and one of the idea method for repairing unilateral cleft li p and palate in the same term

Key wordsCleft palateCleft lip High frequency electric ity sword3-flap5-flap

作者單位：解放軍第451醫院口腔頜面外科(西安710054)

先天性完全唇腭裂是唇腭裂中畸形最為嚴重的一種，按照唇腭裂 常規序列治療程序，應該在3個月～6個月修復唇裂，1歲～2歲修復腭裂。但由于種種原因， 部分偏遠地區的患兒常不能按照唇腭裂常規序列治療程序所規定的年齡來院治療，作者曾先 后對28例單側完全唇裂進行同期修復，報告如下。

1臨床資料

本組28例，均為單側完全唇腭裂，男21例，女7例，年齡最小5歲，最大12歲。其 中左側19例，右側9例。

2手術方法

2.1麻醉均采用氣管內插管全麻。

2.2修復腭裂先在健側設計一個近似半圓形的粘-骨膜瓣"1"，瓣的基底部(即蒂部)在 裂隙緣，前后長度約為硬腭長度的一半，向后與梨骨瓣相延續；在裂隙兩側再各設計一個蒂 在軟腭的粘-骨膜瓣"2"和"3"(圖1)；使用長柄高頻電刀沿各切口線切開，對瓣"1"粘 膜上皮輕度電燒達近裂隙緣處；刮除燒傷的粘膜上皮，使其表面形成新鮮創面；瓣"2"和 瓣"3"手術步驟同常規方法。縫合時，先將瓣"1"翻轉，使去除了粘膜上皮的創面與患側 鼻腔面粘骨膜瓣或骨面瓦合式縫合固定，瓣"1"后部梨骨粘骨瓣和對側鼻腔粘骨膜瓣 邊緣 相縫合，以封閉前端之裂隙(圖2)；再將瓣"2"和瓣"3"適當向后推移，在中線相對縫合( 圖3)。2.3修復鼻前庭裂在裂隙健側鼻小柱基部的皮膚粘膜交界處，沿裂隙的切口伸 向鼻中隔方向1cm，折向下，往下方翻轉，形成1cm大小之距形瓣，以做為修復鼻前裂的口腔 側組織；在患側鼻前庭皮膚與口腔粘膜交界處，沿患側裂隙緣的切口末端向鼻方向做一長1c m的切口，再折向上1cm，往上翻轉，以作為修復鼻前庭裂之鼻側面組織；最后將此兩個組織 瓣相互瓦合式縫合。

2.4修復唇裂

2.4.1定點設計在健側裂隙唇緣定5個點，點1、2、3、5同常規Tennison法，點4為點3 至點5連線的中點。從點3、4、5向健側畫3條水平線(勿超過健側人中嵴)，相互平行、等長 ，連接點5、4、3，形成兩個矩形瓣b和d。在患側裂隙唇緣定3個點，點6、8同常規Tennison 法，點7為點6至點8連線的中點，從點7向外上及外下各伸出一臂，臂長與健側3條水平線相 等，連接點6、7、8，形成60°角的3個小三角瓣a、c和e。

2.4.2切開及分離口輪匝肌瓣沿健側裂隙唇緣點5-4-3剖開，從點3斜切唇紅粘達唇珠 處，斜切口與唇紅緣相交為30°角。將粘膜向口腔內翻轉，保留肌肉。沿3條水平線切開皮 膚，仔細剝離，形成兩個矩形皮瓣b和d。分離健側口輪匝肌瓣，注意勿超過健側人中嵴。于 鼻小柱基部水平剪斷肌肉，以解除異位肌附麗對鼻小柱的牽拉，并使肌瓣向外下旋轉。再沿 患側裂隙唇緣6-7-8向下切開，形成略帶肌肉的粘膜肌肉瓣內下旋轉以備修復唇紅時向健側 插瓣用，其蒂位于點8相對應的唇紅粘膜處。沿點7向外上及外下伸出的2臂切開皮膚，仔細 剝離，形成3個三角形皮瓣a、c和e。分離患側口輪匝肌瓣，向外可達鼻唇溝。于鼻翼基部水 平斷肌肉，以解除異位肌附麗對鼻翼的牽拉，使肌瓣充分向內下旋轉。

2.4.3縫合將兩側口輪匝肌瓣對位褥式外翻縫合，使其具有形成人中嵴的條件，肌層 一般縫合3～4針，應特別注意點3及點8處肌肉準確對位。然后將a瓣向內下旋轉，插入點3向 健側的水平線切口間隙，c瓣向健側推進，插入b和d瓣之間；e瓣向內上旋轉，插入點5向健 側的水平線切口間隙；根據上唇患側下降程度，將矩形瓣b和d修整為合適的三角瓣。以5-0 絲線將各皮瓣縫合，每個皮瓣在尖端處縫合1針即可。最后將患側唇紅粘膜肌肉瓣插入健側 唇紅斜切口，稍加修整對位縫合，使其形成豐滿的唇珠(圖4，5)。

圖4，5唇裂五瓣法修復術定點設計與縫合后

3結果

全部病例術中均不需要輸血，切口均一期愈合，形態及功能滿意(圖6)。

圖6典型病例面部及局部手術前后照片

4討論 4.1手術時間的選擇這一問題在國內外曾廣泛引起爭議，從麻醉安全及手術對頜骨發育 影響考慮，我國大多數醫院多選在學齡前3歲～6歲手術。近年來隨著麻醉和手術水平的提高 ，從語音功能考慮，腭裂手術提前至1歲～2歲。但由于種種原因，部分邊遠地區的患者常得 不到及時治療，本組病例，平均年齡8歲，語音障礙及由于容貌所帶來的心理障礙均較重， 家長要求一次完成手術的心情迫切。由于年齡偏大，對麻醉及手術的耐受性均較好，因此唇 腭裂同期手術是安全的。

4.2高頻電刀在腭裂修復中的應用高頻電刀在外科領域早已得到廣泛應用，但在腭裂修 復中的應用尚未見報道，作者對本組病例進行了大膽嘗試，實踐證明，其在切開腭部粘骨膜 瓣、切斷腭健膜及去除瓣"1"粘膜上皮時，切口及創面幾乎不出血，術野清楚，省略了常 規方法中的止血過程和時間，全部病例均未輸血，節約了血源，避免了由于輸血所帶來的麻 煩，切口均愈合良好。至于高頻電刀對頜骨燒傷是否影響頜骨發育，尚是有待于研究的課題 。為減少骨燒傷，在切開過程中，應準確而迅速，避免在原處停留過久。

4.3鼻前庭裂的修復為了提高唇腭裂的修復效果，重視鼻前庭的修復尤其重要。因為鼻 前庭裂的修復質量直接影響鼻翼、鼻孔及鼻小柱形態的恢復。瓦合式組織瓣修復鼻前庭裂具 有較多優點，其不僅能較好地恢復鼻翼、鼻孔及鼻小柱形態，而且瓦合式縫合后，鼻腔面和 口腔面的縫合口不在同一矢狀平面上，組織接觸面大而易于愈合，不易全層裂開。實踐證明 這是一種效果理想的鼻前庭裂修復方法。

4.4唇裂的修復1556年Pierre Franco首先報告修補唇裂成功，經過幾個世紀的實踐和 研究，唇裂修復方法又有了很大發展。國外比較盛行的有Tennison的三角瓣法和Millard的 旋轉推進法。

五瓣成形術主要用于解除蹼狀或索狀瘢痕攣縮畸形，由Mastarde于1971年首先應用于臨床。 筆者引用Mastarde五瓣成形術原理，在口輪匝肌重建的基礎上，采用五瓣法修復單側唇裂， 是以裂隙唇為主軸，將五瓣成形術的兩個矩形瓣設計在裂隙唇緣健側，3個三角瓣設計在裂 隙唇緣患側，五瓣成形后，形成兩組對偶瓣和一組Y-V推進瓣，以爭取到最大的延長效果， 改較長的直線瘢痕為規則的鋸齒狀曲線。一般認為，瘢痕增生與張力有關，張力越大則術后 瘢痕越重。由于該法是以口輪匝肌重建為基礎，橫向張力位于肌層。皮膚五瓣成形后由于良 好的延長作用，縱向亦不存在張力，5個小皮瓣在無張力情況下愈合，因此術后瘢痕不顯； 肌層切口線被5個相互交錯的小皮瓣所覆蓋，肌肉切口與皮膚切口不在同一條直線上，術后 不易發生裂開；該法修復單側唇裂能避免上唇較長的直線瘢痕，克服了術后瘢痕攣縮，能較 多地保留局部組織。修整健側矩形瓣b和d是根據上唇患側下降程度，若已降至正常高度則可 修除較多組織，下降不足則僅修除一個小角，使其充分利用；在形成兩側肌瓣過程中由于解除了異位肌附麗對鼻小柱和患側鼻 翼的牽拉，因而可不同程度地矯正鼻小柱和鼻翼畸形。

綜上所述，五瓣法修復單側唇裂是一種可行的新術式，其操作靈活，定點容易，較好的解決 了常規修復方法存在的唇高不足、直線瘢痕攣縮和動態平衡不佳等問題。

參考文獻

1邱蔚六主編.口腔頜面外科學.北京：人民衛生出版社，1997；345

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4李諄，查元坤，高嵐等.五瓣法修復單側唇裂的臨床研究.中國美容醫學雜志，1998；7 (3)：144

收稿日期2000-04-55

編輯/張惠娟