皮瓣受區(qū)床與缺血-再灌注皮瓣成活的關系

曹景敏 魯開化等

曹景敏 魯開化 郭樹忠

(第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院整形外科中心 西安710032)

[摘 要] 目的:探討皮瓣受區(qū)床對缺血-再灌注皮瓣成活的影響,重視受區(qū)床的營養(yǎng)性作用。 方法:40只大鼠分成A組(皮瓣下不置硅膠膜)、B組(皮瓣下置硅膠膜后再縫合)。阻斷腹壁淺血管1h、6h、10h及完全切斷腹壁淺血管,觀測不同時段皮瓣溫度及組織病理改變,7天時計算皮瓣成活面積。 結果:皮瓣溫度、皮瓣成活面積及組織病理學改變阻斷血管1hA、B組無明顯差別,阻斷6h、10h及完全切斷血管兩組間有顯著差別。A組阻斷10h與完全切斷血管兩組間皮瓣成活面積很相近。A組完全切斷血管后真皮下組織見白細胞大量聚積。 結論:皮瓣受區(qū)床對缺血-再灌注皮瓣成活起營養(yǎng)作用。白細胞可損害這種營養(yǎng)性作用。

[關鍵詞] 皮瓣 受區(qū)床 缺血-再灌注 成活面積

[中圖分類號]R622+2 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455(2000)06-0410-03

THE RELATIONSHIP BETWEEN THE RECIPIENT BED VASCUSARITY

AND VIABILITY OF ISCHEMIC-REPERFUSION FLAP

CAO Jing-min LU Kai-hua GUO Shu-zhongDepart.of Plastic Surgery,Xijing Hospital, the Fourth Military Medical University(Xian 710032)[Abstract] Objective:To study the relationship between recipient bed vascularity and the viability of ischemic-reperfusion flap,highlight the importance of recipient bed nourshment. Methods:40 rats were divided into A (no silicone sheet implanted between flap and recipient bed)and B group (silicone interposed between flap and recipient bed).Different superficial abdomenvessels occlusion time(1h,6h,10h and permanent divided,respectively)was made,and flap temperature and the histopathology was studied on time.Flap survival area were measured 7 days postoperatively. Result:No significant difference of flap temperature and histopathology were found between A and B for 1h ischemia flap.but significant differences were showed for 6h,10h and permanent ischemia flap .Interestingly,it appeared the same flap surrival area between 10h and permenent ischemia in A groups,and lots of leukocyter were deposited on subcutaneous layer. Conclusion:Recipient bed vascularity have nourishing effect on ischemic reperfusion flaps.Leukocytes may damage this effect.[Key words] Flap Recipient bed Ischemia-reperfusion Viability

組織移植(植皮、皮瓣轉移等)在整形外科應用愈來愈廣,缺血-再灌注是引起組織損傷的重要因素已引起了人們的廣泛關注,對其機理及防治均有多篇文章報道。除了缺血-再灌注損傷這一影響因素外,受區(qū)床的情況對組織移植的影響至今很少有學者專門研究。

1 材料與方法

1.1 皮瓣設計及實驗模型Wistar大鼠40只,體重2320g,雌雄不限,等分成A、B兩組。A組受區(qū)床與皮瓣間不置硅膠膜,B組則置一較皮瓣略小硅膠膜再縫合。1%戊巴比妥鈉(40mg/kg)腹腔注射麻醉后,按照Mellow等[1]的方法在大鼠下腹部(單側)形成3×6cm島狀皮瓣(圖1),血管蒂為腹壁淺動靜脈,以微型血管夾阻斷腹壁淺動靜脈近端。A、B兩組阻斷方法相同,分為1h(Ⅰ組)、6h(Ⅱ組)、10h(Ⅲ組),Ⅳ組以3-0號絲線結扎近端供血血管,并剪斷,形成缺血原位移植模型。每組動物5只,皮瓣處均留長線打包包扎,石膏固定,以防皮瓣回縮變形或被大鼠咬壞,影響測量結果的準確性。

1.2 觀測內容

1.2.1 皮膚溫度測量。術前、術后30min,1h,2h、6h、12h、24h、48h以WTS-溫度測量計測量動物皮瓣處溫度,探頭置于皮瓣中部。

1.2.2 皮瓣成活面積計算。術后7天,將廢舊塑料片置于皮瓣上方,描繪皮瓣成活與壞死部分,將結果輸入計算機,計算皮瓣成活面積。

1.2.3 組織學檢查。術后1天、3天、7天自皮瓣中部取1cm×1cm組織塊,10%福爾馬林固定,切片H-E染色,顯微鏡觀察組織結構。

1.2.4 所有結果均以t檢驗進行統(tǒng)計學處理。

2 結果

2.1 皮瓣溫度 動物正常皮膚溫度為28.8℃±1.1℃,A,B二組皮瓣處溫度測量結果見圖2。AⅠ和BⅠ兩組間體溫基本一致;AⅡ、AⅢ與BⅡ、BⅢ隨著時間的延長,皮溫呈下降趨勢;AⅢ與AⅣ隨著時間延長,皮溫越來越相近;AⅣ與BⅣ隨時間延長,皮溫漸呈分離現(xiàn)象。經(jīng)t檢驗統(tǒng)計顯示,48h時AⅠ BⅠ皮溫無顯著性差別(P>0.05),而AⅡ、Ⅲ、Ⅳ與BⅡ、Ⅲ、Ⅳ間有統(tǒng)計學意義(P<0.05),AⅢ與AⅣ間無統(tǒng)計學差別(P>0.05)。

2.2 皮瓣成活面積 A、B兩組間皮瓣成活面積見圖3。經(jīng)統(tǒng)計學分析,A、B兩組間血管阻斷1小時成活面積無顯著性差別(P>0.05)。但其余時間段均有統(tǒng)計學差別(P<0.05)。A組間血管阻斷10h與完全切斷血管皮瓣成活率分別為18.5%,18.4%,無統(tǒng)計學差別。統(tǒng)計學分析結果與皮溫溫度分析結果完全一致。

2.3 組織學檢查 組織切片顯示阻斷血供1h,A、B兩組皮瓣無明顯病理學改變。阻斷6h、10h及切斷血管后1天角質層脫落,皮瓣內血管有血栓形成,管腔內大量炎性細胞浸潤,真皮乳突層水腫明顯。但兩組間病理改變程度不同,A組顯著輕于B組(圖4,5)。完全切斷血管A組真皮下組織有大量白細胞堆積,B組白細胞堆積現(xiàn)象較輕,但乳突下水腫、角質層脫落則較A組完全切斷血管者重(見附表)。

附表 A、B兩組皮瓣的組織學改變組別病理改變缺血時間(h) 1610完全切斷血管A乳突下水腫角質層脫落血管血栓す芮荒詘紫赴ふ嫫は擄紫赴----B乳突下水腫そ侵什閫崖洫ぱ管血栓す芮荒詘紫赴ふ嫫は擄紫赴+---

3 討論

3.1 近來,皮膚、四肢(趾、指)、耳朵等部位因撕脫、切割而行再植及游離移植等技術的研究取得了不少進步[2]。缺血-再灌注損傷是影響其成活的重要因素得到了人們的認可和重視。早在1968年,Ames[3]等就觀察到了因阻斷動脈后組織"無復流"現(xiàn)象。1978年,May等[4]就"無復流"現(xiàn)象進行了病理生理學改變的研究,從此對這一問題的研究引起了學者的廣泛興趣。自由基損傷學說及再灌注后可引起較組織缺血更嚴重的損傷是80年代所取得的兩大進步。但應用抗自由基措施并未取得非常理想的效果。這使人們向更深入的層次研究。如炎性介質損傷學說(白細胞介素系列;腫瘤壞死因子;花生四烯酸代謝產(chǎn)物;白三烯B4等)、白細胞粘附[5,6]、內皮素損傷[5,7]等是近幾年研究的熱點。雖然對再灌注損傷的研究取得了不少的進步,但其具體的作用機理并未完全闡明。サ僥殼拔止,人們研究的焦點是恢復血流再灌注后所致的組織損傷機理及如何防治這種損傷,但卻很少有人關注皮瓣成活除了血管供應血液外,其受區(qū)床所提供的營養(yǎng)也很重要。我們在動物皮瓣缺血-再灌注損傷的研究過程中,出現(xiàn)術后7天皮瓣完全成活者但供應血管有時有廣泛血栓形成或有血管閉塞,說明受區(qū)床與島狀皮瓣成活之間有著非常重要的關系。因此如何增加皮瓣受區(qū)床的營養(yǎng)能力,以提高缺血-再灌注損傷皮瓣的成活率。也應引起同道們的重視。

3.2 以往的眾多研究,證明缺血7h～10h,島狀皮瓣完全壞死[8,9,10],這與我們的研究結果不一致。我們的實驗證明,即使血管阻滯10h,只要皮瓣下不置硅膠膜,皮瓣仍有近20%的成活面積,說明受區(qū)床所能提供的營養(yǎng)能力。我們在實驗過程中所發(fā)現(xiàn)的A組阻斷血管10h與完全切斷血管兩組皮瓣成活面積相似這一現(xiàn)象更加證明了皮瓣受區(qū)與缺血-再灌注皮瓣成活有著肯定的關系。這一模型也為島狀皮瓣缺血-再灌注損傷的研究提供了有益的幫助,使研究結果更加科學、真實。另外,阻斷血管1h兩組皮瓣成活面積無差別,而6h后兩組皮瓣成活有區(qū)別,這提示短期缺血-再灌注可不必考慮受區(qū)床情況,而較長時間缺血再灌注損傷則應重視受區(qū)床條件對皮瓣成活的影響。

3.3 本實驗病理學檢查發(fā)現(xiàn),缺血6h、10h血管腔內有大量炎性細胞,可以推測白細胞在小血管及毛細血管的沉積與皮瓣壞死有密切的關系。而在完全切斷血管未置硅膠膜真皮下有大量白細胞堆積,也可說明大量白細胞可能阻礙了皮瓣與受區(qū)床之間的再血管化過程,從而影響了其成活。若能調理白細胞的功能與數(shù)量,阻止其在再血管化過程中的負作用,那皮瓣及帶真皮下血管網(wǎng)全厚皮片等組織移植必會取得更理想的效果。

[參考文獻]

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2 魯開化,羅錦輝,艾玉峰等.吻合血管的游離皮瓣和復合皮瓣在整形外科應用評價[J].中華整形燒傷外科雜志,1988;4(3):164

3 Ames A Ⅲ,Wright RL,Kowada M.et al.Cerebral ischemia.Ⅱ:The no-reflow phenomenon[J].Am J Pathol,1968;52(2):437

4 May JW,Chait LA,D養(yǎng)rien BM,et al.The no-reflow phenomenon in experimental free flaps[J].Plast Reconstr Surg,1978;61(2):256

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作者簡介:曹景敏 男,1966年生,1991年畢業(yè)于第二軍醫(yī)大學,主治醫(yī)師。現(xiàn)為第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院整形外科中心博士研究生,導師魯開化教授。發(fā)表學術論文20余篇。

收稿日期 2000-06-22

編輯/樊延南