皮膚軟組織擴張術在頭面頸部的應用

朱光輝　濮禮臣

朱光輝濮禮臣金惠玲田奉宸

(天津市口腔醫院整形外科天津300041)

朱光輝1962年生，1985年畢業于天津醫科大學口腔系，現為天津市口腔醫院整形外科副主任醫師，已發表論文十余篇。［摘要］目的：探討提高皮膚軟組織擴張術修復頭面頸部組織器官缺損的手術效果及并發癥的防治。方法：采用國產硅橡膠擴張器行皮膚擴張術，修復耳鼻和頭面頸部軟組織缺損。結果：本組病例除一例因擴張囊外露導致擴張失敗外，其余病例均取得了良好的術后效果。結論：采用皮膚軟組織擴張術修復頭面頸部皮膚缺損，術后效果明顯優于其它方法。

［關鍵詞］皮膚擴張術軟組織缺損頭面頸部

［中圖分類號］R622［文獻標識碼］A［文章編號］1008-6455(2000)06-0433-03

APPLICATION OF SKIN SOFT-TISSUE EXPANSION IN

THE HEAD-FACE-NECK

ZHU Guang-huiPU Li-chenJIN Hui-ling et al.

Depart.Plastic Surgery,Tianjin Stomatological Hospital (Tianjin 300041)

［Abstract］Objective：To discuss the method of that to raise the effects of applying the skin soft-tissue expansion to repair the defect of tissue in head-face-neck,the treatment and prevention of the complication in the expansion.Methods：In this group,we applied the skin soft-tissue expansion to repair the tissue defect of head-face-neck.Results：Expect failure of expansion in 1 case,the defect of skin was repaired by other method,other cases were all obtain satisfactory results.Conclusion：Which the results of application of skin soft-tissue expansion to repair the tissue defect of head-face-neck,have many advantage than other method.

［Key words］Skin soft-tissue expansionSoft-tissue defectHead-face-neck

皮膚軟組織擴張術在整形外科的應用越來越廣泛，尤其在頭面頸部，可為修復器官先天或后天缺損提供充分的組織來源，避免皮瓣轉移后引起的膚色不一致和供區遺留較大面積瘢痕的缺點。我科自1986年開始采用國產硅橡膠皮膚擴張器進行該項手術，修復耳鼻缺損及頭面頸部的疤痕、黑痣等共32例報告如下。

1臨床資料

本組共32例，男20例，女12例，年齡5歲～40歲。病因：先天性耳廓缺損10例；鼻部分或全部缺損5例；面頸部瘢痕12例；頭面頸部良性腫瘤切除后5例。

2擴張方式

選擇國產硅橡膠擴張器，容量60ml～200ml.早期病例采用常規皮膚擴張術：擴張囊埋入后即刻注入擴張囊容量20%的生理鹽水，待傷口拆線后，每周注水一次。達到擴張預計容量后行擴張皮瓣轉移修復缺損。近年采用48小時間隔注水的快速擴張法，達到擴張器容量后維持1～3個月再行第二期手術。

3手術方法

本組病例通常采用2～3期手術完成畸形的矯正。第一期首先在病區周圍選擇正常皮膚進行皮膚擴張術，擴張完畢維持一段時間再行第二期手術，即轉移擴張皮瓣行器官或組織缺損的修復。第三期則根據情況行皮瓣斷蒂修整術或術后畸形的矯正。

3.1額部擴張皮瓣修復鼻缺損首先在前額埋植容量為100ml的長方形或橢圓形擴張器，進行皮膚擴張，達到擴張容量后維持1個月，然后再行鼻缺損修復。額部島狀皮瓣的制備以一側滑車上或眶上血管為蒂，將皮瓣蒂部削去上皮后，經鼻背皮下隧道轉移到鼻下端修復缺損，同時需切取自體耳甲軟骨進行移植修復缺損的鼻翼軟骨。四周后斷蒂并取出鼻背皮下隧道內的皮下蒂矯正鼻背臃腫畸形。

3.2皮膚擴張術在耳廓缺損修復中的應用手術通常分三期進行，第一期在耳缺損區皮下埋置擴張器，切口選擇乳突后發際緣，在皮下分離形成腔隙，埋置60ml～100ml的橢圓形或長方形擴張器，皮下腔隙內常規放置負壓引流管，術中盡可能多的注入生理鹽水使擴張囊舒展減少其折疊所致的滲液積聚。由于乳突區皮膚比較薄，在此處擴張每次注水量應較其客觀存在部位略少，以避免血運障礙。注水結束維持1個月后行第二期全耳再造術，可根據患者年齡及身體狀況，確定采用自體或患兒雙親的肋骨制作耳廓軟骨支架，于耳廓再造后1個月行殘存耳垂或行再造耳廓修整術(包括耳甲腔、耳舟及三角窩加深和耳輪修薄)，使再造耳廓形態更加逼真。本組病例經皮膚擴張術擴張耳區皮膚后再造之耳廓外形明顯優于既往手術效果，典型病例。

3.3在頭面頸部瘢痕修復中的應用手術分兩期進行，首先根據病變皮膚的范圍和部位確定應用擴張器的數目和需擴張的部位。在局麻或分離麻醉下進行手術，沿病變皮膚和正常皮膚交界處作切口，面頸部在皮下組織內、頭部在帽狀腱膜下進行分離形成皮下腔隙，放置擴張器同時埋置負壓引流管，術中注入擴張囊容量10%～20%的生理鹽水，術畢接通負壓引流管。術后第二天開始注水擴張。達到擴張容量后維持1～3個月。在維持期內補充注水2～3次，彌補擴張器滲漏所致的擴張囊內液體量減少。第二期手術經原切口取出擴張器，設計皮瓣覆蓋創面。術畢皮瓣下常規放置引流條或引流管并加壓包扎，防止皮下積液。本組病例應用多個擴張器修復頸及上胸部瘢痕取得了滿意效果。

4效果

本組32例除1例因擴張囊外露導致擴張失敗，采用其它方法修復外，其余病例均取得較既往其它方法好的效果。在皮膚擴張過程中共有5例出現并發癥。除1例擴張失敗終止治療，其余病例經及時處理并未影響最終治療效果。隨訪半年～13年僅一例早期病例采用額部擴張皮瓣行全鼻再造術后由于鼻尖缺少支撐逐漸出現雙側鼻孔過小及鼻尖塌陷畸形，13年后再次植入耳甲軟骨支撐鼻尖及局部皮瓣轉移擴大鼻孔，其余30例均取得滿意的最終療效。

5討論

5.1皮膚軟組織擴張術在頭面頸部的應用已取得滿意的療效。特別是對耳鼻缺損的修復效果明顯優于既往其它方法，且供區不需植皮或轉移皮瓣覆蓋供區創面，僅遺留線狀瘢痕。但是擴張皮瓣的回縮是術后不可避免的問題，目前關于擴張皮瓣的回縮程度尚無規律可循，因此手術過程中擴張皮瓣的應用面積應較其他形式的皮瓣略為增大，以彌補擴張皮膚收縮所致的再造器官變形。

5.2采用額部擴張皮瓣修復鼻缺損時，雖然效果優于傳統的額部皮瓣，但由于術后皮膚收縮常可導致再造鼻的繼發畸形；因此在鼻缺損修復中軟骨架的重建必不可少，以預防鼻尖扁平、鼻孔變小。本組一例全鼻缺損采用額部擴張皮瓣修復后13年復診，由于鼻尖扁平、雙側鼻孔過小及鼻塌陷，經再次手術矯正并同期重建雙側大翼軟骨，使繼發畸形明顯改善。本組其余4例鼻部分缺損均在鼻再造的同期行自體耳甲軟骨移植重建鼻大翼軟骨，取得滿意效果。擴張皮瓣行耳廓再造，術后耳廓的加壓塑形也是非常重要的，本組病例均采用碘仿紗條置于耳甲腔，三角窩及耳舟等處貫穿耳全層縫合加壓，以幫助形成耳廓前面凹凸不平的外形。

5.3當采用擴張頭皮或皮膚修復瘢痕性禿發或黑痣時，術后傷口的引流及加壓包扎非常重要。本組2例出現術后擴張頭皮下積液，經引流及加壓包扎后，皮瓣方與基部組織貼合，雖未造成傷口感染，但延長了治療過程，因此，在擴張頭皮轉移后術區的引流和加壓包扎是保證手術成功的關鍵之一，我們目前較常采用負壓引流，使引流更通暢，保證傷口Ⅰ期愈合。

5.4在皮膚擴張注水期間，擴張區的皮膚清潔也很重要，擴張期間常可見擴張皮膚出現許多紅色丘疹，特別是在青年男性患者多見。本組一例行額部皮膚擴張時出現毛囊炎，開始未予重視，導致感染擴散，形成直徑0.4cm的全層皮膚壞死缺損，經治療后控制感染擴散，未影響額部皮瓣的應用。采用75%酒精清潔擴張區皮膚可以預防痤瘡繼發感染。

5.5皮膚擴張期間發生的并發癥常可影響治療效果。本組病例并發癥發生率為15.63%，除1例失敗，其余4例經及時處理均完成治療但療程延長。魯開化等^〔1〕分析面頸部皮膚擴張并發癥發生率較高的原因與面頸部解剖層次不易掌握、出血較多及術者經驗不足有關。我們經過本組病例皮膚擴張術的臨床實踐認為采取下列措施可減少或減輕并發癥的發生：①皮下腔隙的制備要足夠大，避免擴張囊置入后折疊成角；②術中盡可能的多注入生理鹽水，使擴張囊膨脹減少皮下死腔，并常規放置負壓引流管3天～4天，避免皮下積液繼發感染；③如感染伴囊外露時應及時采用大量生理鹽水及抗菌素溶液沖洗下腔隙，防止感染擴散而影響擴張^〔2〕；④在無血循環監測設備的情況下注水擴張時，以擴張皮膚大部分開始變蒼白為停止注水的指標，這樣可避免囊內壓過大所致的皮膚壞死；⑤如擴張囊發生滲漏影響擴張時應及時更換以免延誤治療。本組1例因擴張器質量問題以原切口反復三次更換擴張器才完成擴張。因而術前對擴張器質量的檢測是非常必要的，特別是對擴張囊和注射壺之間的連接部位的檢測更需仔細；⑥皮膚擴張過程中注水后的疼痛是不可避免的，尤其在注水后第一個24小時內最為明顯。對于耐受性較差者可酌情給予止痛藥口服；采用過量注水后維持10分鐘～15分鐘后再回抽少量液體也可明顯緩解疼痛。テし衾┱攀踉諭訪婢輩康撓τ盟湟訝〉寐意療效，但仍存在一些問題需要解決。除擴張皮瓣收縮影響再造器官的外形外，對深及骨面的軟組織缺損修復后仍可出現凹陷畸形，因此在病例選擇時應慎重。另外，皮膚軟組織腫瘤性質未明確者也不可輕率應用皮膚軟組織擴張術，避免腫瘤擴散。應首選其它方法修復，如以顳淺血管額支為蒂的額部島狀皮瓣、耳后皮瓣或帶血管蒂的顳筋膜瓣+全厚植皮術進行修復。

［參考文獻］

1魯開化，艾玉峰，郭樹忠等.皮膚擴張術在整形外科應用的經驗［J］.中華整形燒傷外科雜志.1996；12：60

2劉建春，陳峰山，張廣泰.擴張后額部超薄皮瓣行鼻再造術［J］.中國美容醫學雜志.1999；8(4)：276

收稿日期1999-12-06

編輯/張惠娟〖LM〗