Z成形術在整形外科的應用

潘寶華等

潘寶華魯開化張琳西

Z成形術是整形外科醫生必須掌握的手術設計方法之一。它是利用組織的可移動性,切開皮膚把形成的兩個三角瓣相互交叉移位而達到延長或短縮效應、立體效應、直線分斷效應、位置變換效應等。Z成形術對整形外科來說是一種最經典、應用最廣泛,具有很高實用性的手術技巧,但也是一個看似簡單,在實際運用手術設計時卻有難度的局部皮瓣。在此就Z成形術的原理及應用加以論述,并提出臨床設計的注意點。

1歷史Z成形術首先是作為一種手術方法而出現的,其原理是后來才被驗證的。1808年出生于巴黎,1837年畢業于巴黎大學醫學部從事解剖學和外科學研究的Denonvilliers在1854年巴黎外科學會上,就一例外傷所致面部瘢痕攣縮右下瞼外翻,右口角歪斜的患者,使用兩個三角瓣相互交叉移位而取得了較好的術后效果進行了說明。而被現代整形外科學教科書廣泛引用的手術圖解(圖1),是1863年Denonvilliers的弟子Cazelles在總結此類病例治療經驗的論文中出現的^〔1〕,因而一般整形外科界公認Denonvilliers是Z成形術的創始人^〔9〕。而把此命名為"Z-plastic surgery"則為1913年的McCurdy^〔5〕。其后由Davis^〔2〕就二點間距離延長的效果進行評價,McGregor^〔6〕用數學解析的方法對變形Z成形術進行了簡明的解說,Furnas^〔3〕對立體Z成形術進行了研究。

2原理及其應用Z成形術是由兩個三角瓣相互交叉移位導致組織位置的變動,從而產生以下四種效應。

2.1延長短縮效應在Z成形術的前后,整體面積不會發生變化,只是由于皮膚的移動,而使部分的面積發生了改變,當縱軸方向距離延長的同時,必然是建立在橫軸方向短縮的基礎上的(圖2)。

這一點,是Z成形術的要點。可以通過幾何學的原理來進行原理的簡述,如圖2所示:在設計時,CA=AB=BD=L,△CAB和△DBA構成了一個平行四邊形ABCD,在兩個三角瓣切開交換之后形成的平行四邊形A′B′C′D′。因此術前中心線AB長被延長為A′B′。

從公式中可以看出角度越大延長率就如附表所示的逐漸增大,但實際上角度超過76°時,三角瓣交換時就有困難,而角度小于30°時,皮瓣的血運就可能有問題。ピ諶角瓣相互交換后,如圖3所示,以A、B為中心形成隆起(貓耳朵),以C、D為中心形成凹陷,這種立體的變化導致臨床實際轉移時其延長率低于理論值,特別在有攣縮的情況下,尤其明顯。Furnas等^〔4〕在狗的皮膚上也驗證了這一點。

在連續Z成形術中,從理論上講,在中心線相同的情況下,不管是幾個三角瓣相互交換,其延長值應該是相等的,只是橫向短縮緊張度有差異,三角瓣越多(橫向要插入的距離就越短),其短縮就越小,三角皮瓣前端的緊張度就被緩解,而且切口線的縮短,術后瘢痕就不太明顯。然而實際上,其延長率與單Z比較有明顯的劣勢^〔10〕(圖5)。這是由于中心線被截成數段,變成了多個三角瓣相互交換,從而產生更多的隆起及凹陷,分散了延長率,即中心線越短,其實際值與理論值的差異就越明顯所致(圖4)。連續Z成形術實際上多用於有攣縮的條狀瘢痕,相等長的中心線修復一對Z、兩對Z或多對Z,其實際的延長長度,多對Z延長最多,其次是兩對Z,一對Z延長的最少。同時橫向短縮的緊張度,多個Z也最小。由于中心線被截成數段,變成了多個三角形相互交換,因而組織產生的隆起與凹陷分散成多段,故也不甚明顯。此種手術設計巧妙地利用局部被拉長拉松的皮膚組織,相互交換縫合后使條狀攣縮得以松解,創面是細小的鋸齒狀,而不會再次形成直線攣縮,故已廣泛地應用於顏面、頸部、腋、肘及手指的條狀瘢痕攣縮,并取得良好的效果。

人們曾擔心多個Z會產生更多的隆起與凹陷會分散延長率。但在臨床實際應用時,如存在著條狀瘢痕攣縮,則不同于正常狀況下皮膚切開后組織是處于一種靜止狀態,其中心軸(AB軸)存在著牽拉力,切開后自然回縮,兩三角瓣裂開,相互交換很容易完成,也不易形成峰谷,而且轉移后三角瓣縱軸方向上被拉長,因而可以產生超出理論值的延長率(圖7)。在手術設計時,應該考慮中心線(AB)大于兩斜邊(AC、BD)20%左右。因為①瘢痕牽拉伸長的中心線在切開后會回縮,要使交換后縫合時切口線兩邊相等,必須考慮這一點。②中心線過短時如果交換后延長效果稍差,想加長切口就沒有可能,而兩斜邊過短時,卻可以通過延長切口來加以調整。

2.2立體效應上述的變換均是在平面上所出現的現象,但在立體狀況下,卻有不同的表現(圖8)。三角瓣易位后,凸形變成了凹形,而凹形變成了凸形,對于后一種情況,在臨床上如果術后拱起的皮瓣下面無任何組織充填時,由于皮瓣本身的回縮作用,其凸形會逐漸消失,有時為了維持這種效果,可考慮行真皮脂肪瓣移植。從圖示中可以看出AB間的延長效果基本上沒有,只是發生了立體的改變。在設計上不但要考慮AB、AY、BX相等,而且必須與XY間的直線距離相等,如果忘記這一點,在三角瓣易位后,就可能出現尖端過長或過短,有時就可能需要植皮。

這種立體效應適用于瘢痕直線攣縮蹼形成(凸)環狀畸形(凹形)的整形,在凸形變凹形如指蹼間修復時要想易位后凹形面比較平坦,則應考慮行四瓣法。由于立體效應中幾乎無中心線的延長效果。如虎口瘢痕攣縮狹窄整形術時,Z成形術只能加深虎口,要想擴大虎口,則可加用Y-V術插入(如五瓣法)或植皮。

2.3直線分斷效應當存在與皮膚紋成角的線狀瘢痕,特別較長時就顯得非常醒目。此時如果用Z成形術則起到以下的效果。①瘢痕線被打斷,分散細短的瘢痕線從視覺上不明顯,且部分瘢痕線變為與皮紋線方向一致而被隱藏。②打斷的瘢痕不會產生同一方向的攣縮適用于攣縮所致畸形的矯正。③由于攣縮的膠原纖維被切斷,而且方向的改變失去了力學上的刺激可導致瘢痕萎縮。

在設計上應注意兩點:①Z成形術后新的中心線的方向必須與皮紋線相一致。如圖9所示:CD為通過AB中點與皮紋線方向一致的假定線,以A為圓心,AB為半徑畫弧相交于C點;以B圓心,AB為半徑畫弧相交于D點。也就是說在設計上不能單純把斜邊AC、BD設計成與皮紋線方向一致就可以了。②由于Z成形術會產生峰谷現象,如果單純是為了截斷直線,而不考慮延長效果時,以W成形術優于Z成形術,特別對于面部等皮下組織較緊,自然緩解較慢且困難的部位,應該仔細設計。

在某些組織移位,如瘢痕攣縮所致的口、眼、鼻移位或外翻畸形整形時,往往可以通過Z成形術,簡單卻有效地糾正了畸形,在先天性小耳畸形耳重建時,Z成形術也很成功把原殘耳易位形成新的耳垂。在這種效應中,由于器官移位的可動性較小,因而常常設計成不等Z成形術,小皮瓣往往設計在單純是皮膚組織之中,這種容易易位插入。使原本移位的組織復位。但這兩者間角度差別越大,皮瓣交換所致的皮膚延長及短縮就越不均等,產生的立體變異就越大,而且大角度皮瓣的尖端張力就越高。

3小結プ凵纖述,Z成形術中其理論與實際值,平面變化與立體變化,正常及攣縮皮膚的延長效果均不相同,同樣長度的中心線一個Z與多個Z成形術延長效果也不相同;在臨床設計時還應考慮到全身情況;所處的部位;三角瓣本身情況(有無瘢痕,真皮組織的多少,血管網情況);周邊組織對三角瓣的限制;三角瓣的瓣尖角度與血運、易位的難易度的關系,及瘢痕與皮紋線的成角角度而選擇不同長度、角度,一個或多個Z成形術。

總之,Z成形術是由整形外科醫生所發明的、最具有代表性的整形手術,其應用范圍非常廣泛,我們在此就Z成形術的四種效應的原理進行概括總結,希望能得到拋磚引玉的作用。

參考文獻

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5McCurdy,S.L.Z-Plastic surgery,surg.Gyn.Obst. 1913;16:209～212

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11小川禮.Z-plastyによゐ組織の移動.形成外科.1993;36:733～740

12汪良能,高學書主編,整形外科學,北京:人民衛生出版社,1989:151～159

收稿日期1999-12-06

編輯/艾玉峰