警惕您體內(nèi)的“隱患”

胡大一　周　鵬

[作者簡(jiǎn)介]

胡大一現(xiàn)任北京大學(xué)人民醫(yī)院心血管病研究所所長(zhǎng)，首都醫(yī)科大學(xué)心血管病研究所所長(zhǎng)，北京紅十字朝陽(yáng)醫(yī)院心臟中心主任；兼任中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)會(huì)副主任委員，中國(guó)心臟起搏與電生理學(xué)會(huì)主任委員，《中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊》編委會(huì)主任委員等職。率先在國(guó)內(nèi)開展射頻消融治療快速性心律失常、急性心肌梗死的溶栓和直接PTCA，獲國(guó)家科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)、衛(wèi)生部科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)和北京市科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)。近年來(lái)發(fā)表論文500余篇。為國(guó)家有突出貢獻(xiàn)的中青年專家。

威脅生命的“隱患”

生命的基本特征是新陳代謝，這有賴于心臟時(shí)刻不停地跳動(dòng)。心臟，也需要新鮮血液和氧來(lái)維持其自身的代謝和營(yíng)養(yǎng)。然而，在漫長(zhǎng)的生命進(jìn)化過(guò)程中，人類心臟自身的血液供應(yīng)系統(tǒng)——冠狀動(dòng)脈卻顯得相當(dāng)脆弱，極為容易發(fā)生病變。比如冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)即是引起心臟自身血液供應(yīng)障礙的主要原因，它包括心肌缺血和急性心肌梗死兩個(gè)過(guò)程。前者是指粥樣硬化斑塊引起血管腔的部分堵塞，導(dǎo)致心肌供血相對(duì)或絕對(duì)不足，引起短暫的、可逆的心肌缺血、缺氧，在臨床上大部分病人表現(xiàn)為與體力活動(dòng)或情緒波動(dòng)有關(guān)的心絞痛，但部分病人可以沒(méi)有癥狀；急性心肌梗死是指長(zhǎng)時(shí)間的嚴(yán)重缺血、缺氧以至心肌產(chǎn)生不可逆的壞死。

目前，我國(guó)冠心病的發(fā)病率正在急劇上升，發(fā)病年齡則呈日益下降的趨勢(shì)，一些年富力強(qiáng)的中年人因急性心肌梗死而進(jìn)入急診室，甚至出現(xiàn)還未到達(dá)急診室就死亡的悲劇。據(jù)世界衛(wèi)生組織估計(jì)，到2020年左右，我國(guó)和其他發(fā)展中國(guó)家一樣，會(huì)迎來(lái)冠心病的“流行”頂峰。

冠心病是一個(gè)可治療的疾病。許多醫(yī)生把冠心病比喻為存在于病人體內(nèi)的“隱患”，這有兩層含義：第一，危險(xiǎn)——不知這個(gè)‘隱患什么時(shí)候發(fā)作，但一旦發(fā)作，即發(fā)生急性心肌梗死或猝死，悲劇常常是無(wú)法挽回的；第二，可治——冠心病的現(xiàn)代治療手段可以成功地解除這個(gè)“隱患”，解除其對(duì)病人的威脅。

正確的藥物治療、經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成型術(shù)(PTCA)和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)是冠心病現(xiàn)代治療的三大手段；作為這三大治療手段的重要補(bǔ)充，激光心肌血運(yùn)重建術(shù)(TMR或PNR)為部分難治性心絞痛病人提供了有效的癥狀緩解措施。

您體內(nèi)是否存在“隱患”

60％～70％的冠心病病人都有發(fā)作性胸痛的表現(xiàn)，特征為：

(1)部位：主要是胸骨后非對(duì)稱性疼痛，位于中上部，范圍可大可小，邊界不清。

(2)誘因：除少數(shù)變異性心絞痛外，胸痛通常是在體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)產(chǎn)生。這種疼痛一般出現(xiàn)在體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)的當(dāng)時(shí)而不是在其后。有少部分冠心病病人可以表現(xiàn)為牙痛、咽痛或頭痛，但這種疼痛一般也和體力活動(dòng)有關(guān)。

(3)性質(zhì)：典型的冠心病胸痛一般是胸骨后的壓榨感、緊迫感，偶爾有瀕死或恐懼感，一般不是針刺或刀割樣感覺。

(4)放射：部分冠心病病人左側(cè)肩胛部有鉆心樣鈍痛，前臂內(nèi)側(cè)不適，小指和無(wú)名指麻木或鈍痛。

(5)時(shí)間：胸痛一般只持續(xù)3～5分鐘，停止活動(dòng)或舌下含硝酸甘油幾分鐘后自然消失。疼痛超過(guò)20分鐘以上，或含藥20分鐘以后才減緩的疼痛一般不是心絞痛。

男性和絕經(jīng)期后的女性病人，若有以上特征的發(fā)作性胸痛，提示體內(nèi)可能有冠心病這個(gè)“隱患”存在，應(yīng)立即找心血管專科醫(yī)生，通過(guò)一些必要的輔助檢查，以明確診斷和及時(shí)治，療。

穩(wěn)定“隱患”的方法：藥物治療

正確的藥物治療可以有效地緩解心絞痛，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)病人壽命，而且是其他治療手段成功的必要條件。對(duì)治療冠心病有效或有益的幾類藥物是：①阿司匹林：這是經(jīng)大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)了的、價(jià)廉物美的、能大大降低冠心病和再梗死發(fā)生率的良藥。②β－受體陽(yáng)斷劑：這也是經(jīng)證實(shí)了的、有效又有益、在冠心病現(xiàn)代治療中不可缺少的良藥。③鈣拮抗劑：能有效地緩解心絞痛。④硝酸酯類：能有效地緩解心絞痛，提高病人的生活質(zhì)量，對(duì)冠心病的遠(yuǎn)期預(yù)后無(wú)不良影響。除以上藥物以外，抵克利得等抗血小板藥物、抗血栓藥肝素、他汀類藥降血脂藥、轉(zhuǎn)換酶抑制劑在冠心病的治療中都占有極其重要的地位。

排除“隱患”發(fā)作的手段之一：溶栓治療

平常有發(fā)作性胸痛的病人，若出現(xiàn)嚴(yán)重而又持續(xù)的胸痛超過(guò)20分鐘，舌下含硝酸甘油又不能緩解，應(yīng)高度懷疑急性心肌：梗死的可能，病人家屬此時(shí)應(yīng)撥打120急救電話或立即送病人到醫(yī)院。醫(yī)生經(jīng)檢查做出急性Q波心肌梗死的診斷后，應(yīng)立即進(jìn)行溶栓治療(對(duì)非Q波梗死，不進(jìn)行溶栓治療)。現(xiàn)代病理學(xué)已證實(shí)：在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上，血栓的急性形成引起血管腔的急性閉塞，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈的曲流中斷是急性心肌梗死發(fā)病的基礎(chǔ)。溶栓治療是通過(guò)靜脈內(nèi)輸注尿激酶、鏈激酶等溶解血栓藥物，以開通血管、恢復(fù)心肌血流的灌注。這種療法適用于起病后12小時(shí)內(nèi)到達(dá)醫(yī)院的病人，以6小時(shí)內(nèi)為佳，其成功率達(dá)75％左右。起病后越早接受治療，療效越明顯。起病后1小時(shí)內(nèi)溶栓，在每1000名病人中可多救活35人；而起病后7～12小時(shí)內(nèi)溶栓，在1000個(gè)病人中僅多救活16人。因此，時(shí)間就是生命!

排除“隱患”的手段之二：經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成型術(shù)(PTCA)

PTCA是一種近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的利用高科技技術(shù)治療冠心病的一種介入性治療手段，它適用于各期冠心病的治療。具體方法是從病人四肢的動(dòng)脈血管插入一根特殊的細(xì)小導(dǎo)管，在X線的引導(dǎo)下到達(dá)冠狀動(dòng)脈開口部位，先行冠狀動(dòng)脈造影，在明確病變的部位、性質(zhì)、嚴(yán)重程度后，再送一根前端帶有球囊的導(dǎo)管到達(dá)病變處，在體外對(duì)球囊進(jìn)行充氣以擴(kuò)張病變血管。如果單純的球囊擴(kuò)張效果不滿意，一般還要送入一個(gè)用激光打磨切割成的合金支架到病變處，以支撐血管，從而達(dá)到使血管充分開通的效果。

根據(jù)病情的急緩可將PTCA分為急診PTCA和非緊急的擇期PTCA。前者主要適用于急性心肌梗死的早期治療和藥物治療無(wú)效并且病情有明顯惡化的不穩(wěn)定心絞痛病人；后者主要用于病情穩(wěn)定的冠心病病人。國(guó)內(nèi)自80年代引進(jìn)該技術(shù)以來(lái)，發(fā)展很快，特別是急診經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成型術(shù)，是當(dāng)今挽救急性心肌梗死病人最為直接、迅速、可靠的方法。

和冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)相比，PTCA具有不開胸、不全麻、對(duì)病人創(chuàng)傷極小的優(yōu)點(diǎn)。它的血運(yùn)重建程度遠(yuǎn)高于溶栓治療，但對(duì)某些病人其療效不及“冠脈搭橋術(shù)”，而且存在15％左右的術(shù)后血管再狹窄的可能。

排除“隱患”的手段之三：冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)

CABG也稱為“冠脈搭橋術(shù)”。它是從病人身上取1根不影響生理功能的靜脈或動(dòng)脈，一端連接于主動(dòng)脈根部，另一端連接于冠狀動(dòng)脈病變的遠(yuǎn)端，正好繞過(guò)有病的冠狀動(dòng)脈部分，像一座“橋”到達(dá)遠(yuǎn)端的心肌。

“冠脈搭橋術(shù)”不但可以解決藥物治療和PTCA在冠心病治療中面臨的難題，如冠狀動(dòng)脈分支處病變、多支多處病變和無(wú)保護(hù)的左主干病變等，而且是目前最徹底的血運(yùn)重建方式。搭橋

術(shù)后1～2月病人就可以恢復(fù)正常工作，其早期心絞痛癥狀的消除率高達(dá)85％～95％，65％以上病人術(shù)后5年無(wú)心絞痛，5年生存率為93％，10年生存率80％。即使3支冠狀動(dòng)脈發(fā)生病變伴心功能受損者，7年生存率也可達(dá)90％，而單純接受藥物治療者僅為37％。以往多采用大隱靜脈作為“橋血管”，隨著手術(shù)技術(shù)和器械的完善與發(fā)展，目前外科醫(yī)生更愿意采用內(nèi)乳動(dòng)脈、橈動(dòng)脈等做“血管橋”，長(zhǎng)期暢通率和生存率更高，預(yù)后吏好。

該手術(shù)一般需在全麻、體外循環(huán)和心臟暫時(shí)停跳下進(jìn)行嗎，這是病人對(duì)該療法的主要擔(dān)心所在。其實(shí)，1996年11月俄羅斯前總統(tǒng)葉利欽接受的就是大隱靜脈搭橋手術(shù)。作為手持“核按鈕”、身系全球安危的大國(guó)總統(tǒng)，能欣然接受這一手術(shù)，在術(shù)前術(shù)后能輕松地接受記者采訪并向全球轉(zhuǎn)播，且術(shù)后多年來(lái)一直活躍在政壇上，已雄辯地說(shuō)明該手術(shù)已經(jīng)相當(dāng)成熟。

排除“隱患”的輔助手段：激光心肌血運(yùn)重建術(shù)(TMR或PMR)

盡管有了以上三種排除“隱患”的手段，仍然有一部分嚴(yán)重心絞痛病人因嚴(yán)重的彌漫性病變、小血管病變、再狹窄和移植血管橋血栓形成等原因，使得上述手段收效甚微。

日益成熟的激光心肌血運(yùn)重建術(shù)(TMR，開胸)和正在興起的經(jīng)皮腔內(nèi)激光心肌血運(yùn)重建術(shù)(PMR，不開胸)，為這些病人提供了一種新的治療選擇。

TMR或PMR的原理是：爬行類動(dòng)物的心臟沒(méi)有冠狀動(dòng)脈，它們是靠心臟收縮期和舒張期的壓力階差把血液壓入心肌間來(lái)對(duì)心肌進(jìn)行血液灌注的。人類胎兒時(shí)期的心臟也是這樣。那么，能否用激光能量在缺血的心肌上打出一些隧道，再通過(guò)收縮期和舒張期的壓差來(lái)對(duì)缺血的心肌進(jìn)行血液灌注呢?這是最初設(shè)想的TMR或PMR的原理。但實(shí)際狀況是，臨床實(shí)踐比最初的設(shè)想要復(fù)雜得多。

目前認(rèn)為，下列情況下能取得滿意的效果：①嚴(yán)重的心絞痛或不穩(wěn)定性心絞痛。②由于解剖或生理上的原因，不能進(jìn)行PTCA或“冠脈搭橋術(shù)”。③術(shù)前必須有客觀的證據(jù)證明打孔區(qū)域的心肌尚耒壞死。④PTCA或“冠脈搭橋術(shù)，不能達(dá)到完全血運(yùn)重建效果。⑤“冠脈搭橋術(shù)”后的橋狹窄或PTCA后的再狹窄。⑥病人的心功能良好。

在國(guó)外，激光心肌血運(yùn)重建術(shù)以往主要是“冠脈搭橋術(shù)”的一種輔助治療措施和對(duì)嚴(yán)重的難治性心絞痛病人的一種治療選擇。目前，激光心肌血運(yùn)重建術(shù)正在作為一種和PTCA、“冠脈搭橋術(shù)”互補(bǔ)的血運(yùn)重建手段而應(yīng)用于臨床。經(jīng)皮腔內(nèi)激光心肌血運(yùn)重建術(shù)在全世界范匿內(nèi)正處于興起階段，目前看來(lái)其療效和激光心肌血運(yùn)重建術(shù)無(wú)明顯區(qū)別，而且和激光心肌血運(yùn)重建術(shù)相比，具有不開胸、不全麻、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)。在提高難治性心絞痛病人的生活質(zhì)量方面，可能是一種極具希望的療法。

(編輯祝健)