拉米夫定——抗乙肝病毒的新突破

姚光弼

乙型肝炎是危害我國人民健康的常見病，根據調查，我國現有慢性乙型肝炎病毒感染者(又稱乙肝抗原攜帶者)約1億左右，其中20%～25%為有臨床表現的慢性乙型肝炎(簡稱：慢乙肝)病人。積極尋找和研究抗乙肝病毒的有效藥物是多年來科學家追求的理想。20世紀80年代，發現了α-干擾素能有效治療慢乙肝，經過10多年來的臨床實踐，明確了該藥的治療對象和療效，成為20世紀90年代治療活動性慢乙肝的主流藥物。但是α-干擾素治療的適應癥比較窄，療效也不夠好，需肌肉注射，副作用較大，價格也較昂貴，所以尚不是理想的抗乙肝藥。90年代中期，科學家在研究抗艾滋病的過程中，發現了一種新的核苷類藥物——拉米夫定(商品名為賀普丁)，具有明顯抗乙肝病毒復制的作用，經過近十年的研究，證明了該藥在治療慢乙肝中的療效，為治療慢乙肝揭開了新的篇章。

拉米夫定為什么能夠抑制乙肝病毒？慢性乙肝病人最基本的致病原因，是乙肝病毒(又稱HBV)在病人肝臟內持續不斷的復制(繁殖)，導致肝臟的炎癥和壞死。所以最根本的治療對策是抑制HBV的復制，最終控制或消滅病毒，就能達到釜底抽薪，治療慢乙肝的目的。拉米夫定是一種人工合成的核苷類藥，口服后進入肝細胞內通過抑制HBV過程中必需的酶——HBV聚合酶，有效阻止病毒的合成和復制。由于拉米夫定不能徹底消滅潛伏于肝細胞的靜止狀態的HBV DNA(稱為cccDNA)，所以需長期服用拉米夫定，使病毒長期被抑制，并通過機體自身的免疫應答，從而取得持久的效果。

什么樣的病人適合應用拉米夫定？根據我國國家藥品監督管理局(SDA)批準的，目前拉米夫定的適應癥為：HBV活動性復制的慢乙肝成年病人(16歲以上)。對于失代償肝硬化、重癥肝炎、無癥狀HBV感染者(攜帶者)、妊娠和哺乳婦女、兒童和混合感染等，需經SDA授權進行嚴格的臨床試驗，經批準后才可應用。目前不可盲目擴大適應癥，以免引起不良后果。拉米夫定治療慢乙肝的效果如何？根據國內外數千例的經驗，應用拉米夫定后，病人血清的HBV濃度迅速下降，減少達100%左右，并可伴有臨床癥狀改善，轉氨酶下降成正常，肝組織的炎癥、壞死和纖維化減少。長期應用可促進HBeAg轉陰，抗HBe轉陽，稱為血清轉換，使病情穩定。

拉米夫定如何應用：本品為片劑，每片含100毫克，每日服１片，服用方便。對腎功能不全的病人，應按內生肌酐清除率減量。療程至少１年以上，根據具體情況，可適當延長。最好在HBeAg轉陰，伴有抗HBe轉陽，穩定6個月后停藥，使療效鞏固。

拉米夫定能否與其他藥物聯合應用：目前尚沒有證據，拉米夫定與干擾素或其他藥物聯合應用，有協同作用。對于聯合用藥的研究，應遵循我國藥物臨床試驗管理規范(GCP)的原則，經相應的領導管理部門批準后，才可進行。

應用拉米夫定應注意哪些事項：由于本品上市不久，一般醫師對該藥的適應癥、禁忌癥和不良反應及處理了解還不夠，因此應在有經驗、有責任心的專科師指導下應用。在應用期間應嚴密觀察藥物的不良反應，并做出及時的處理。這是十分重要的。病家千萬不能道聽途說，自己從藥房購買自服。

存在問題和發展方向：為了取得持久效果，本品需長期服用，在此過程中，病毒可能發生變異而產生耐藥性，使效果降低。為了解決這個問題，目前正在開展其他幾種新的抗乙肝藥如阿德福韋等的研究，以克服耐藥性。今后的方向應是幾種有效抗乙肝藥物的聯合應用。