關注老年患者　合理使用藥物

[作者簡介]陶國樞中華醫學會老年醫學委員會副主任委員，《解放軍保健醫學雜志》主編，解放軍總醫院老年醫學研究所原所長。從事老年醫學臨床、保健與研究工作40余年，主編《現代老年醫學進展》、《現代老年急癥學》等專著19部，發表論文100余篇。曾獲國家科技進步二等獎1項，軍隊科技進步一、二、三等獎8項，享受國務院頒發的特殊貢獻津貼。

在所有的藥物使用者當中，老年人堪稱是一個特殊群體。由于老年人的各個重要器官的功能逐漸衰退，藥物在其體內的吸收、代謝、分布、排泄的過程與青壯年迥然不同。同時，老年時期也是一個多病的時期，平均每人患重要疾病2～3種以上，用藥種類繁雜。不良反應較青壯年多2～3倍。據世界衛生組織的調查，各國住院病人中發生不良反應的約占15％。在全球的死亡病人中，有1/3不是死于疾病的本身，而是死于不合理的用藥。尤其是老年人，不僅病情復雜，而且肝、腎、心、肺、腦等重要器官代償功能顯著減退，一旦出現藥物不良反應，往往便使病情急轉直下，常會造成不可挽救的局面。因此，在臨床和家庭的用藥過程中密切關注老年人這樣一個特殊的群體，已經成為現代老年醫學的重要組成部分。

首先應當了解老年人在藥物吸收和代謝方面的特點。①藥物的吸收。老年人胃腸粘膜細胞數量減少，消化道運動能力降低，胃酸分泌相對不足。這些因素均可影響口服藥物的吸收，從而降低療效。一些藥物也會干擾老年人比較脆弱的消化功能，如地高辛、氯化鉀以及抗生素等，很容易影響食欲，引起惡心、嘔吐、腹脹、便秘、腹瀉等癥狀，使本來已經虛弱的身體更加虛弱。②藥物的代謝。肝臟是藥物代謝的主要器官。實驗證明，參與藥物氧化、還原和水解的肝臟微粒體細胞色素P450酶，其生成數量和活性隨著年齡的增長而降低。因此，老年人服用氨基比林、保泰松、苯妥英鈉、巴比妥、眠爾通、四環素等藥時，藥物在血液和組織中的濃度增加，半衰期延長。這是老年人易發生毒性反應的重要原因。③藥物的排泄。老年人腎臟的腎單元隨著年齡的增長而減少，因而藥物的排泄受到限制，容易出現蓄積作用、超量反應，需要通過血藥濃度的監測來指導合理用藥。④藥物的分布。老年人體內水分和肌肉組織逐漸減少，脂肪所占的比例相對增加，這就會引起藥物分布的變化。某些親脂性藥物可能在脂肪組織中蓄積，產生持久的作用。⑤藥物的耐受性。老年人的藥物耐受性趨向降低，女性比男性更明顯。通常在單用或少量藥物配合使用時，一般可以耐受，但當許多藥物配合使用又不減量時，便很容易出現不良反應及胃腸道癥狀。

老年人一人多病，用藥種類較多，藥物之間很可能產生不良的相互作用，甚至是嚴重的毒副作用。用藥種類越多，不良反應的發生率越高。據報道，同時應用1～5種藥物的病人，其不良反應的發生率為18.6％，5種以上藥物并用者，不良反應的發生率增至81.4％。20％以上的藥物并發癥都與合并應用多種藥物而發生的相互作用有關。因此，老年人用藥時必須慎重考慮藥物相互作用所引起的不良反應。

總體說來，老年人用藥應當注意以下幾個問題：

(一)嚴格掌握用藥指征，合理選擇藥物。老年人生理衰老，病情往往復雜多變，若藥物使用不當可使病情惡化，甚至無法挽救。如有一高血壓病人，平時腎功能稍差(BUN7.14～10.71毫摩／升)，在肺部感染時選用青霉素加慶大霉素肌注，2天后腎功能衰竭，BUN升至28.56～35.70毫摩／升，5天后尿閉，7天后死亡。尸檢發現多灶性腎近曲小管壞死，符合急性藥物中毒性腎功能衰竭，因此，老年人用藥一定要掌握少而精的原則，選擇藥物時要考慮到既往疾病及各器官的功能情況，對有些病癥可以不用藥物治療的就不要濫用藥物。如失眠、多夢，可通過節制晚間緊張的腦力勞動和煙、茶等收到良好效果。老年人精神情緒抑郁，可進行勸慰、心理治療，其效果常比用藥為好。

(二)掌握好最佳的用藥劑量。老年人對藥物耐受能力差、個體差異增大，因此，用藥劑量必須十分慎重。對于這個問題各家意見不一。有人主張從50歲開始，每增加1歲應減少成年人用量的1％；還有人主張60歲以上用成人用量的 1/3，70歲用1/4，80歲用1/5。我國老年人的用藥劑量，通常是根據年齡、體重和體質情況而定。對年齡較大、體重較輕、一般情況較差的老年病人應從“最小劑量”開始。有條件的醫院應積極開展血藥濃度監測，以便更準確地根據個體差異，調整用藥劑量。

(三)掌握好用藥的最佳時間。掌握好用藥的最佳時間可以提高療效，減少不良反應。這種規律是人們在實踐過程中逐步認識的，如洋地黃、胰島素，凌晨4時的敏感度比其他時間大幾倍甚至幾十倍。皮質激素的應用，目前多主張對長期用藥者在病情控制后，采取隔日1次給藥法，即把2天的總量于隔日上午6～8時1次給予。這是根據皮質激素晝夜分泌的節律來安排的。每日晨分泌達高峰，這時給予較大量皮質激素，下丘腦一垂體一腎上腺系統對外源性激素的負反饋最不敏感，因而對腎上腺皮質功能抑制較小，療效較好。多數口服藥物可在飯后服，尤其對消化道有不良反應的藥物如鐵劑、某些抗生素等。有些藥物要求在空腹或半空腹時服用，如驅蟲藥、鹽類瀉藥等，有些藥要求在飯前服，如健胃藥、收斂藥、抗酸藥、胃腸解痙藥、利膽藥等。

(四)加強對老年人用藥的指導和監測。老年人病種多，服藥品種亦多，再加上記憶力差，忘服、漏服、錯服是很常見的，據美國公共衛生協會研究人員報告指出，對老年人給予非常明確的用藥指導，是預防藥物不良反應最有效的方法之一。據調查，老年病人出現的藥物不良反應中，有2/3是可以預防的，因此，在給老年病人用藥時要詳細詢問病史、藥物過敏史，慎重選擇用藥，詳細交待藥物名稱、特性、藥效、用法、可能發生的副作用、不良反應及處理方法，藥物的禁忌證、貯藏方法等。

老年人服用地高辛、抗心律失常藥、抗高血壓藥、抗糖尿病藥、利尿藥、抗凝藥、抗腫瘤藥、抗膽堿能藥、抗精神病藥、抗生素、β-受體阻滯劑等，應密切監視藥物不良反應。有條件時應盡可能做血藥濃度監測，以指導準確、合理用藥。上述各類藥品治療劑量與中毒劑量比較接近，被認為是高危藥物，必須密切監視用藥后的療效及不良反應，并及時進行合理的調整。

(五)增強藥物費用意識。在市場經濟條件下選用治療方案時，必須掌握以下用藥原則：①藥效高；②毒副作用小；③價格便宜；④合理使用有限的衛生資源。隨著公費醫療的改革，自費范圍擴大，而老年病如高血壓、冠心病、糖尿病等的治療，往往須長期甚至終生用藥，若藥費過高病人承受不了，就很難堅持長期系統的規范治療，也就不可能獲得理想的療效。因此，必須增強藥物費用意識，以最低的藥品費用，獲得最好的治療效果。

(編輯士心)