腎移植后如何選擇降壓藥

郝俊文

隨著我國器官移植的不斷發展，接受腎臟移植的病人越來越多，但高達50%的患者在腎移植術后會并發高血壓。而高血壓又可誘發心、腦血管疾病等，使患者術后存活期縮短。因此，腎移植術后高血壓的治療是不容忽視的。

與其他高血壓相比，腎移植后高血壓的病因是多種多樣的，有原發性高血壓、自身腎臟疾病、移植腎功能障礙、移植血管再狹窄誘發的高血壓、急性或慢性排斥反應以及藥物誘發高血壓等。其中藥物因素主要有環孢素A (CsA)和糖皮質激素。CsA作為免疫抑制劑廣泛用于器官移植領域，它可大大提高腎移植術后存活率。但CsA還可通過引起腎臟小動脈收縮、全身內皮細胞的損傷及血漿腎素活性增高，最終導致患者血壓升高。而長期服用糖皮質激素所引起的水、鈉潴留，也是腎移植術后高血壓的原因之一。

目前，對于腎移植術后高血壓的患者主要是進行藥物治療。比較常用的有鈣通道阻滯劑和血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)兩大類。

鈣通道阻滯劑是一類臨床常用的降壓藥物，它們能直接擴張腎內小動脈，降低腎臟血管的阻力，因此可以直接對抗CsA的收縮血管、升高血壓的作用。實驗證明，以氨氯地平治療20例服用CsA超過6個月的腎臟移植術后患者伴發的高血壓，均取得滿意療效，氨氯地平在有效控制血壓的同時，還使腎血流量顯著增加，腎小球濾過率顯著增加，腎血管阻力明顯降低，因而起到了預防CsA腎毒性的作用。經過長期的臨床觀察，發現尼卡地平、硝苯地平同樣對腎移植高血壓患者有良好的降壓效果。而且尼卡地平可使CsA血藥濃度明顯升高，因此可節省CsA的使用劑量約30%，并能減少病人的治療費用。

目前常用的鈣通道阻滯劑有硝苯地平、地爾硫卓、維拉帕米、氨氯地平、尼卡地平、拉西地平等。維拉帕米、尼卡地平等可使CsA血藥濃度升高，因此在與CsA合用時須密切監測CsA血濃度，以免過高的CsA濃度產生嚴重的不良反應。鈣通道阻滯劑的共同缺點是可能會出現心悸、心動過速、頭痛、潮紅、體液潴留等不良反應，有些病人可能因不能耐受而放棄使用該類藥物。

血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)是一類新型抗高血壓藥物，特點是效率高，長期用藥不產生耐藥性，對青、老年患者均有效，而且在降壓的同時，能保證重要臟器的血液供應，對心、腦、腎有保護作用。其作用機理為抑制血管緊張素轉換酶的活性，降低血管緊張素II水平，舒張小動脈等，對高腎素和正常腎素型高血壓均作用明顯。因而用ACEI治療腎移植后高血壓具有積極作用。

實驗研究證明，苯那普利可使腎移植患者的血壓顯著降低，同時對患者的血清肌酐、尿素氮、CsA血藥濃度無顯著變化，因此安全性好，副作用小。培哚普利、賴諾普利還能顯著降低腎移植后高血壓尿蛋白；依那普利能有效地改善腎臟血液動力學，從而在控制血壓的同時能保護腎臟的功能。此外，ACEI類降壓藥在降低腎移植患者高血壓的同時，還能降低血清中促紅細胞生長素的含量，從而治療腎移植后的紅細胞增多癥。紅細胞增多癥在腎移植患者中的發生率約占1/5，同高血壓一樣也會增加血栓和腦血管意外的危險。

ACEI類藥物的缺點是可以出現皮疹、瘙癢、味覺障礙及刺激性干咳等，咳嗽發生率約2%。其中，卡托普利因不良反應停藥率為8%，在治療初期需要密切注意腎功能的變化。由于卡托普利降低收縮壓作用強于舒張壓，因此適用于老年患者而不適用于青年患者。對腎動脈狹窄的腎移植患者應用ACEI容易發生腎功能衰竭，因此對腎動脈狹窄的腎移植患者禁用該類藥物。

總之，使用藥物治療腎移植后高血壓一定要根據病人的實際情況認真選擇。