腎移植后如何選擇降壓藥

郝俊文

隨著我國器官移植的不斷發(fā)展，接受腎臟移植的病人越來越多，但高達(dá)50%的患者在腎移植術(shù)后會(huì)并發(fā)高血壓。而高血壓又可誘發(fā)心、腦血管疾病等，使患者術(shù)后存活期縮短。因此，腎移植術(shù)后高血壓的治療是不容忽視的。

與其他高血壓相比，腎移植后高血壓的病因是多種多樣的，有原發(fā)性高血壓、自身腎臟疾病、移植腎功能障礙、移植血管再狹窄誘發(fā)的高血壓、急性或慢性排斥反應(yīng)以及藥物誘發(fā)高血壓等。其中藥物因素主要有環(huán)孢素A (CsA)和糖皮質(zhì)激素。CsA作為免疫抑制劑廣泛用于器官移植領(lǐng)域，它可大大提高腎移植術(shù)后存活率。但CsA還可通過引起腎臟小動(dòng)脈收縮、全身內(nèi)皮細(xì)胞的損傷及血漿腎素活性增高，最終導(dǎo)致患者血壓升高。而長期服用糖皮質(zhì)激素所引起的水、鈉潴留，也是腎移植術(shù)后高血壓的原因之一。

目前，對(duì)于腎移植術(shù)后高血壓的患者主要是進(jìn)行藥物治療。比較常用的有鈣通道阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)兩大類。

鈣通道阻滯劑是一類臨床常用的降壓藥物，它們能直接擴(kuò)張腎內(nèi)小動(dòng)脈，降低腎臟血管的阻力，因此可以直接對(duì)抗CsA的收縮血管、升高血壓的作用。實(shí)驗(yàn)證明，以氨氯地平治療20例服用CsA超過6個(gè)月的腎臟移植術(shù)后患者伴發(fā)的高血壓，均取得滿意療效，氨氯地平在有效控制血壓的同時(shí)，還使腎血流量顯著增加，腎小球?yàn)V過率顯著增加，腎血管阻力明顯降低，因而起到了預(yù)防CsA腎毒性的作用。經(jīng)過長期的臨床觀察，發(fā)現(xiàn)尼卡地平、硝苯地平同樣對(duì)腎移植高血壓患者有良好的降壓效果。而且尼卡地平可使CsA血藥濃度明顯升高，因此可節(jié)省CsA的使用劑量約30%，并能減少病人的治療費(fèi)用。

目前常用的鈣通道阻滯劑有硝苯地平、地爾硫卓、維拉帕米、氨氯地平、尼卡地平、拉西地平等。維拉帕米、尼卡地平等可使CsA血藥濃度升高，因此在與CsA合用時(shí)須密切監(jiān)測CsA血濃度，以免過高的CsA濃度產(chǎn)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)。鈣通道阻滯劑的共同缺點(diǎn)是可能會(huì)出現(xiàn)心悸、心動(dòng)過速、頭痛、潮紅、體液潴留等不良反應(yīng)，有些病人可能因不能耐受而放棄使用該類藥物。

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)是一類新型抗高血壓藥物，特點(diǎn)是效率高，長期用藥不產(chǎn)生耐藥性，對(duì)青、老年患者均有效，而且在降壓的同時(shí)，能保證重要臟器的血液供應(yīng)，對(duì)心、腦、腎有保護(hù)作用。其作用機(jī)理為抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶的活性，降低血管緊張素II水平，舒張小動(dòng)脈等，對(duì)高腎素和正常腎素型高血壓均作用明顯。因而用ACEI治療腎移植后高血壓具有積極作用。

實(shí)驗(yàn)研究證明，苯那普利可使腎移植患者的血壓顯著降低，同時(shí)對(duì)患者的血清肌酐、尿素氮、CsA血藥濃度無顯著變化，因此安全性好，副作用小。培哚普利、賴諾普利還能顯著降低腎移植后高血壓尿蛋白；依那普利能有效地改善腎臟血液動(dòng)力學(xué)，從而在控制血壓的同時(shí)能保護(hù)腎臟的功能。此外，ACEI類降壓藥在降低腎移植患者高血壓的同時(shí)，還能降低血清中促紅細(xì)胞生長素的含量，從而治療腎移植后的紅細(xì)胞增多癥。紅細(xì)胞增多癥在腎移植患者中的發(fā)生率約占1/5，同高血壓一樣也會(huì)增加血栓和腦血管意外的危險(xiǎn)。

ACEI類藥物的缺點(diǎn)是可以出現(xiàn)皮疹、瘙癢、味覺障礙及刺激性干咳等，咳嗽發(fā)生率約2%。其中，卡托普利因不良反應(yīng)停藥率為8%，在治療初期需要密切注意腎功能的變化。由于卡托普利降低收縮壓作用強(qiáng)于舒張壓，因此適用于老年患者而不適用于青年患者。對(duì)腎動(dòng)脈狹窄的腎移植患者應(yīng)用ACEI容易發(fā)生腎功能衰竭，因此對(duì)腎動(dòng)脈狹窄的腎移植患者禁用該類藥物。

總之，使用藥物治療腎移植后高血壓一定要根據(jù)病人的實(shí)際情況認(rèn)真選擇。