本期話題：冠心病

專家簡介：張樹彬 主任醫師、教授、碩士生導師，北京大學第一醫院內科工作，從事心血管疾病的醫療、教學和科研工作，發表論文約70余篇，主編有關專業書一部，參加編寫專著5部。

我的同事今年才37歲，平常身體很健康。昨天突然胸痛，出大汗，送到醫院搶救，經檢查確診為冠心病--急性心肌梗塞，我們這些同齡人都很害怕，怎么才能知道自己是否患了冠心病，冠心病能預防嗎？

北京李才先生：

冠心病是一個常見病多發病。引起冠心病危險因素很多。比如：高血壓，可損傷動脈內皮引起動脈粥樣硬化；高血脂，它和冠心病的患病率有明顯關系；糖尿病，尤其對于女性患者來說，是引起冠心病的重要因素；肥胖，隨著肥胖病的逐漸增多，它已成為引發冠心病的一個常見因素；吸煙，香煙中的尼古丁可使心率加快，血壓升高，心肌需氧量和血中一氧化碳增高，并促進血小板聚集；40以上男性和更年期以后女性容易患冠心病。這些危險因素越多，則患冠心病的可能性就越大。

中老年人如果有急性心肌梗塞史或有典型的心絞痛癥狀，心電圖檢查有明顯的心肌缺血改變或病理性Q波，可考慮診斷冠心病。但心電圖特別是女性的心電圖變化多端，千萬不要單靠它診斷冠心病。

對不能確診或胸痛原因不明的可以做次極量運動試驗及超聲負荷試驗進一步檢查。這項檢查對男性價值較大，但對女性尤其是年輕女性多有假陽性。另外核素201鉈心肌顯象結合運動試驗對冠心病診斷的敏感性和特異性均達90%以上，是重要的無創性檢查，只是價格昂貴。冠狀動脈造影是診斷冠心病的可靠標準，不僅可以明確診斷，而且也可顯示病變的范圍和嚴重程度。

對于冠心病的預防，應是積極預防控制以上易患因素的發生和發展，養成一個良好的生活習慣，合理平衡的膳食，經常參加體育鍛煉。

我今年60歲，體檢時發現有高血脂，總膽固醇7.1mmol/L，近2個月來快速行走或趕公共汽車跑兩步時，常覺胸悶，休息2、3分鐘就好，醫生說我是勞力性心絞痛。什么是勞力性心絞痛？應該怎么治？

河北定州王勇先生：

心絞痛在中老年人中很常見，是冠心病的一種表現。典型的心絞痛在胸骨后下方1/3處，少數患者在心前區。疼痛呈壓迫式緊縮感，少數超過15分鐘；疼痛可向左肩放射，個別可直接放射至背部、下頜及牙齒等部位。疼痛常由體力活動而誘發，如跑步、迎風快速行走或上樓梯，此時立即休息或舌下含化硝酸甘油可迅速緩解。這種由于體力活動時心肌對血氧的需求增加，而冠狀動脈狹窄供血不足，進而激發的心絞痛叫勞力性心絞痛。像您描述的那樣，是一個典型的表現。得了心絞痛怎么治？首先要積極控制前文所述的危險因素。其次要避免誘發心絞痛的因素，如過度緊張勞累、寒冷、過飽、吸煙、酗酒、情緒波動等。如果病情穩定可以從事適當工作，但要堅持服用藥物，定期觀察。

無論何時何地，心絞痛發作時，應就地安靜休息；舌下含化硝酸甘油，或服用速效救心丸10～15粒；當含化硝酸甘油2～3次無效或疼痛時間超過20～30分鐘時，應呼叫急救中心進一步檢查治療。平時為了預防心絞痛發作應服用一些藥物。常用的有：硝酸酯類，常用的有消心痛、魯南欣康等，此類藥物治療心絞痛安全有效，副作用不大，但易產生耐藥性；β受體阻滯劑，常用的有倍他樂克、博蘇、安酰心安等，為勞力性心絞痛首選藥品，藥物的劑量因人而異，個體差異很大，應從小量開始，直至出現滿意療效為止，心率保持在60次/分左右為宜；鈣離子拮抗劑，如硫氮卓酮、合心爽等，有防止冠脈痙攣作用；小劑量阿司匹林能降低血液黏稠度，常用劑量為每日80～100毫克；活血化瘀的中成藥通心絡膠囊、黃楊寧、復方丹參等也可選擇性使用。另外您還同時伴有高膽固醇血癥，應服用調脂藥如辛伐他丁或洛伐他丁等，使高血脂調至正常范圍。

我62歲，3年來多在騎車用力、慢跑時發生胸悶，休息或含硝酸甘油能夠緩解。近1個月來，發作次數增多了，以前1～2周才發作1次，近來幾乎每天發作1次，而且持續時間也長了，含硝酸甘油也不能完全緩解。去醫院檢查說我是不穩定型心絞痛，收住院沒床，讓我在急診室觀察。什么是不穩定心絞痛？有那么嚴重嗎？

新疆喀什朱成章先生：

心絞痛按病理可分為穩定型和不穩定型兩種。前者的冠狀動脈雖有固定明顯的狹窄，但粥樣硬化斑塊表面常有光滑的血管內皮細胞覆蓋，并有側支循環代償，因此，病情比較穩定。而后者冠狀動脈粥樣硬化斑塊常有潰瘍或斷裂，血管內皮細胞屏障破壞，容易發生管腔閉塞，形成心肌梗塞。不穩定型心絞痛包括初發勞力性心絞痛，即以往無冠心病的人，一個月內初次發生心絞痛；惡化勞力性心絞痛，指近期心絞痛惡化加重，表現為同等勞力情況下，心絞痛發作次數增加，程度加重，持續時間延長，用硝酸甘油量增加。您就屬這種狀況。心肌梗塞后心絞痛也屬不穩定型心絞痛。約有10%的不穩定型心絞痛患者可發展為急性心肌梗塞，故應住院治療，無條件者也可在急診監護室嚴密觀察，并靜脈滴注硝酸甘油進行治療。靜滴過程中要嚴密監測血壓，待病情穩定后方可出院。

我65歲，單位體檢心電圖發現有陳舊性心肌梗塞，平時沒什么癥狀，這是怎么回事？該如何治療？

內蒙郝女士：

急性心肌梗塞是在冠狀動脈粥樣硬化的基礎上形成血栓，使管腔突然堵塞引起心肌缺血壞死。老年人癥狀多不典型且并發癥較多、死亡率較高。

典型的急性心肌梗塞的癥狀類似心絞痛，但程度嚴重，持續時間長，多超過30分鐘，含硝酸甘油不緩解，伴有大汗、惡心嘔吐等，一般容易診斷。但老年人對疼痛的敏感性降低，無痛性心肌梗塞并不少見，國內有人統計約占該病的20%～40%。當老年人有下列表現時應仔細找病因：①突發性呼吸困難，類似哮喘發作；②出現昏厥或一過性意識喪失、抽搐等，并可發生中風；③出現上腹疼痛、惡心嘔吐伴大汗等；④患者感虛弱、極度疲乏、精神錯亂。如找不到具體原因，都應考慮心肌梗塞的可能性，通過心電圖檢查就可得出正確診斷。一旦診斷為急性心肌梗塞應立即住院治療。

您可以回想一下，過去有沒有類似的癥狀和經歷。如果有，說明您已經經歷了心肌梗塞的急性階段，壞死的心肌已經形成瘢痕，成為陳舊性心肌梗塞。如果沒有，最好也到醫院去進一步檢查有無冠心病的易患因素；如高血壓、高血脂、糖尿病等。另外，您可適當服用一些藥品，如阿司匹林、魯南欣康等預防復發。適當參加體育鍛煉，但不宜在餐后1～2小時內進行活動；高溫、高濕季節應減少活動量；在運動中有面色蒼白、紫紺、惡心嘔吐、心前區悶痛時，提示活動量過大，應立即停止活動去門診復查。

我是一個50歲的女性教師，7年來體檢心電圖檢查有ST-T波改變，但沒有任何癥狀，曾做過心電圖次極量蹬車運動試驗陽性，有的診斷我有冠心病，有的不同意。究竟我有沒有冠心病？單靠心電圖能不能診斷冠心病？

西安馮燕老師：

心電圖上出現非特異性ST-T改變，并不是心肌缺血的同義詞，更不是冠狀動脈供血不足特有的變化和診斷冠心病的依據。ST段水平下降被普遍認為是心肌缺血的指標，但會出現假陽性。在有心絞痛發作的病例中，約有1/2的病例休息時心電圖是正常的，即使是在心絞痛發作時心電圖仍可能是正常的，所以說心電圖ST-T段改變可反映心肌缺血，但并不是敏感準確的指標。另外，對女性尤其年輕女性無癥狀者心電圖次極量運動試驗很容易出現假陽性。一般統計認為，女性的假陽性結果比男性高3倍。由此可見運動試驗陽性不等于就是冠心病。

您7年來完全沒有癥狀，雖然心電圖有ST-T改變，運動試驗陽性，但被診斷為冠心病是不恰當的。目前，對無癥狀患者中心電圖運動試驗陽性者，可視為冠心病危險因素。因此，建議您不必過分緊張，但應定期隨診。