鍥而不舍，生命重來

記者／袁　源

起死回生不是神話

急慢性肝病出現肝功能衰竭及嚴重并發癥是病人瀕臨死亡的預警信號。暴發性肝炎患者X，在北京傳染病醫院過著他最后的時間。深度昏迷使他渾然不知身外發生的一切。就在家人別離的淚水中，他有幸趕上了肝臟供體。于是，北京朝陽醫院，一個年輕的肝臟移植中心接納了他。接著，是一場生死邊界的鏖戰。

一天之后，患者X沉重的眼皮慢慢啟動。他睜開雙眼，透著狐疑和對另一個世界的恐懼--這是到了哪兒？我干嗎來了？肝臟移植？......一個走到生命終點又折回來的人，記憶的碎片需要在熄火、空白之后重新啟動、連接。哦，一覺醒來，我已經換上新的肝臟了！

隨著科學的進步，人類醫學包攬生命的口袋越來越大。32年前，一位拿肝臟做賭注的16歲女孩，在美國接受了肝臟移植手術，一直活到今天。后來結婚，生孩子，上班，一切正常不誤。這樣的案例鼓舞了越來越多的探索者，同時也讓越來越多的無奈者看到希望。于是，肝臟移植在世界各個角落開始發展，終于先在部分發達國家成為一種急慢性肝病、肝功能衰竭的有效、常規性的治療手段。據統計，全世界已有8萬余肝病患者接受了肝移植手術。我國累計已近千例。

李寧，北京朝陽醫院副院長、年輕的普外科主任，正是在這種醫學大勢的影響之下，與肝臟移植結緣。他介入這個領域在1999年。時間不長，但是從項目籌建負責人開始，他自稱，便綁上了這架"不是上刀山，就是下火海"的戰車。

經朝陽醫院肝移植中心換肝的第一例病人，已經存活3年多。現在他在北京朝陽醫院北門口賣報。你根本看不出，這個人曾有過一場切"腹"之痛。當時這個32歲的四川農民，因為肝硬變頑固性腹水、門靜脈高壓，已經被多家醫院判定"沒戲了"。在家人背棄的情況下，趕上了朝陽醫院剛剛起步的肝移植項目。

第二例病人可謂驚心動魄。手術之后，大出血。第10天，病人體溫高達40度以上，昏迷，肝膿腫，無法進食，渾渾噩噩持續了1個多月。所有的人斷定活不過春節。中醫大夫的結論同樣："三絕脈"，必死無疑。挨到大年初二那天，干脆連胃管全拔了。按照宗教禮儀，阿訇已經給他做了祈禱。

奇跡又發生在李寧的團隊。3天之后，病人睜眼了。守護一旁的愛人突然聽到久違的聲音："我餓，給我吃點兒東西"。對于特定的人，這應該是世界上最美妙的聲音。因為太珍貴，太意外，竟把人嚇出一身冷汗。"你吃，你吃"，愛人順即把手上的煎餅遞過去。從那天開始，病人的食欲越來越好。直到今天，已經存活了3年多......

不久前，《北京晚報》載文《換肝人依然風采》，說得是朝陽醫院肝移植病人的一場保齡球比賽。肝臟移植術后的人生活狀況究竟怎樣？事實是術后四五個月的病人，保齡球竟打出197分......

這本不該是一個輕松的話題。"神話"本身就蘊涵著常人主宰力之外的東西。肝移植，一道公認的難題。至少在目前的中國可以這樣定論。從它不長的發展歷史，你會看到非常沉重的數字--

我國肝臟移植起于1977年。第一例病人存活期264天。從存活質量分析，我國臨床肝臟移植大約分為3個階段：1977年到1983年，共完成57例，1年生存率是0；1991年到1998年，1年生存率為19%；1999年至今，全國各大醫院相繼開展，目前成熟的肝移植中心1年存活率達到50%。我國最長存活時間是6年。相比較，國際先進水平1年生存率超過90%，最長存活時間已經32年。

既然從事這項事業，就必須正視差距。"存活時間"是擺在中國醫生面前一道必須跨越的山脈。你既然已經把宣判死刑的人從棺材里拽了出來，并且通過一場"翻江倒海"的再造，給他贏得了生命重來的機會，那么，這種拼死拼活換來的如果僅是曇花一現，價值在哪兒？更何況，既然世界上已經有其他什么人創造出長期生存的先例，那么我們同樣作為醫生，又為何不能呢？正因此，李寧自從綁上這架"戰車"，便把全部精力集中在提高肝臟移植病人的長期存活質量上。

為了這種神圣的職責，他疲憊的臉上，刻下了生理透支的痕跡。3年時間，至少付出有10年的代價。而由此換來的是人們對于肝臟移植的安全感。到目前為止，朝陽醫院已經完成手術42例；手術成功率98%；1年存活率70%；3年前做的兩例手術，病人至今健康生活。

醫生，是病人惟一的支柱

李寧有過因為不可知因素，而眼睜睜地看著病人咽氣的經歷。

那是一位術后29天的病人。腹腔突然大出血。對于任何人來說，對死的恐懼遠遠比死的到來更殘酷。偏偏病人的神志那么清醒，無異于讓他看著自己一點點被"攪碎"，然后"榨干"。"救救我"，那是聲嘶力竭的求助。他把躲避死神糾纏的全部力氣都握在大夫的手上。李寧可以感覺到那股拼死的力量。他一邊握著病人的手，一邊指揮搶救。他不忍心松開，也不能松手。當時他的心情和病人的心情幾乎是一樣的，仿佛一撒手，一切都完了。但是"心情"在關鍵的時候顯得格外蒼白無力。隨著"救救我"的聲音慢慢地低落、熄滅，李寧被握著的手也逐漸松開。血壓、心跳沒有了。前后就20分鐘。20分鐘，一條命。

問題的癥結就在于醫生的情感因素又怎么能替代得了責任？"醫生是病人在生命垂危時惟一的支柱"。李寧不斷地反問自己：你用什么支撐起病人生還的希望？

盡管器官移植本身屬于新興學科。它沒有定式，沒有太多的引經據典，它可以找出一大堆逃避責任的理由。但是，你不能逃避現實。為什么大出血？由什么引起的？又何以來得如此突然猛烈？作為醫生如果對于致命的原因把握不住，那么，搶救只能是一種善良的盲動。

事后經過分析，病人是由局部感染引起，感染面把胰腺小血管侵蝕了，血管破裂，造成大出血。死因跟移植手術并沒有直接關系，屬于感染合并癥。可以說，關鍵時候，真正絕望的不是病人，而是醫生。醫生無望，他手里是怎么也攥不住病人的性命的。

正是因為器官移植有太多的不可知因素，李寧似乎才更感覺到自身存在的理由和價值。"我們努力了，病人就有可能存活；我們怠懈了，病人就有可能離去"。于是，他的腦子里跳出"鍥而不舍"4個字。這4個字已經超出一般意義，注入到他的精髓里。因為，在"鍥而不舍"的后面，他看到緊跟著的是"生命重來"。

"人不是那么容易死的"。越是踩著死亡的邊緣，李寧這樣的感觸越深刻。

前面講到的那個"我餓，給我吃點東西"的那個病人，當時，所有的人都不抱任何幻想了。但是，李寧硬是不認這個邪。他一面用中藥調理，一面開始第三次抗排異治療。失守之后，他從混沌中清醒--開始是感染，錯當排異治了，結果感染加重；第二次，抗生素上去，把免疫抑制劑撤下來，感染慢慢有所控制，但排異又起來了。于是，他果斷發起第三次進攻，大劑量激素用上去，用了3天。果然，便有了"要吃飯"的結果。

從現象看，排異本身也會出現發燒、意識障礙、食欲減退，很難與感染區分。如果判定錯誤，應該向東，你向西，那無疑是將已經站在崖邊的人，又猛地推上一把。但是，經驗是從實踐中總結的，成功是從失敗中摸出來的。前提就是，你作為一個醫生，有沒有"鍥而不舍"的精神？至少，李寧認為這一點，是醫生由迷茫走向光明的必經之路。

生命奇跡的背后

關鍵是如何找到對付死亡的辦法。

目前，全世界肝移植術后早期能否順利康復仍面臨幾大難題：感染、排異、肝動脈血栓。

從臨床看，肝移植術后感染的發生率為90%。感染是術后病人與死抗爭的最大障礙。可以想見，肝移植病人本身的器官功能已經衰竭，又經歷巨大的創傷，自然極易引發感染。而一旦感染，致病菌的肆無忌憚可以侵蝕到消化道、呼吸道、泌尿系統等方方面面。再因為大量使用免疫抑制藥物，最終使原本低落的抵抗力雪上加霜。因此，在肝移植術后死亡率中，感染占到第一位。

按照一般的思路，對付感染用抗生素。就是這個無可爭議的常規手段，已經逐漸在肝移植的病例中突現出無法擺脫的負面效應。隨著抗生素藥物的更新換代，人們發現，沒有一種抗生素能把所有的細菌全部消滅。而且每一種抗生素在殺滅有害細菌的同時，也往往殺滅了對人體有益的菌群。同時，隨著大量抗生素導入體內，帶來的是自身菌群的紊亂，腸道黏膜屏障的損害及由此引發的全身性感染。因此，對于免疫功能極其低下的人群，抗感染是一個復雜的話題。

那么，對人體有益菌群在哪兒？其實它就附著在腸道黏膜上，并形成一道人體自身的免疫屏障。真是呵護惟恐不及的東西，竟被人類自己動手輕而易舉地給踐踏了，而且渾然不知。腸道黏膜一經破壞，體內有益的細菌沒有了，而有害的細菌、耐藥的細菌就成為主體。這樣的細菌在黏膜屏障瓦解的情況下，橫沖直入，穿透到血液中，感染在所難免。而醫學對于這種耐藥病菌的感染，往往束手無策。

盡管李寧年輕，朝陽醫院肝臟移植中心年輕，但是，探索和追求的權利是不講論資排輩的。剛剛在美國、日本、瑞典等極少數國家有所耳聞的"黏膜免疫"概念，竟沒能逃遁李寧的視野。他迅疾抓住這個世界前沿理論。多年臨床的經驗，使他對于學術動態非常敏感。他斷定，黏膜免疫是繼細胞免疫，體液免疫之后的又一次突破。他正需要這種理論的支持。

于是，在器官移植界李寧執著地擁抱了這個機會。他如獲至寶，旋即引進國際先進水平的"微生物酵素"(一種微生態制劑)，并遵循黏膜免疫理論，將它大膽用于肝移植的抗感染治療。之后，他用培育、繁衍正常的細菌，建立腸道黏膜防護屏障。其結果使極其脆弱的肌體躲避了不堪感染的危險。這樣的實踐，可以說在醫學上是一個重大進步。

"微生物酵素"運用于臨床后，朝陽醫院肝移植感染率由90%降到10%。我們成功率為什么高？李寧不否認，感染率下降非常關鍵。

醫學科學本身就是這樣：在臨床發現一種現象，然后研究為什么會這樣。之后，創造一個新的理論、新的藥物，或者新的治療方法。反過來，再進入臨床，就開辟了一個時代。這個時代將延續相當一個時期。

與感染相對應，肝動脈血栓是肝移植的又一個特殊的問題，發生率為10%左右。但其殺傷力極大。只要發生血栓，病人就沒救了，除非再換一次肝。要想提高存活質量必須有一套對付血栓形成的辦法。

在醫學的傳統教科書里，肝移植手術后早期病人需要的是止血藥劑。"凝"是手術后普通得不能再普通的常識了。術后怎么敢用抗凝的藥？正是因為這種普遍心理，人們忽略了肝移植后可能出現的高凝癥狀。而肝移植術后一旦出現高凝，你沒抓住，迅即就可能形成血栓。

李寧有過外科危重病人應用肝素抗凝的體驗。于是，豐富的經歷使他再次具備了一般人容易錯過的機會。他可以很有把握地將這種抗凝治療應用到肝移植術后早期的病人身上。別人不敢，他敢。從對一例例病人的術后觀察中，他獲得了最可能形成血栓的時間段。于是，他的富有協調作戰精神的團隊，會有專門人員向他適時提交有關血凝狀態的報告。一旦病人出現高凝，立即上肝素。在李寧的團隊中，隨時可能出現不用止血藥，反而用活血藥的反常操作。正因此，"我們沒有一例病人出現肝動脈血栓。沒有一例"。

一個好的醫生不僅能運用已經公認的技術，還要在臨床上發現一些新的問題，并且挑戰一些新的禁區，繼而用理論的盛裝把它裝點起來，然后證實它的真實性和嚴肅性。李寧認為，這是一項要舍得付出精力和體力的繁重而極具風險的運動。但是，非常值得。因為，不斷登上顛峰的感覺是那樣的美好。

抓住多米諾最關鍵的一張牌

肝移植在器官移植領域屬于難度最大、風險最大的一類手術。美國曾對器官移植有一個難度系數對比報告。其中顯示，腎移植難度系數是7+，而肝移植難度系數是55。

之所以說它難，是因為別的器官都有相應的維持補救辦法。比如，心臟衰竭了，可以裝個起博器或心臟泵；腎臟衰竭了，可以進行透析。這就使得受體的條件相對比較好。但是，肝臟衰竭之后，只能是孤立無援。屆時，病人已經不堪一擊。因此，李寧把自己的工作稱之為"在死亡堆里扒拉出活人來"。

按照實力，李寧精于外科。大學畢業時，他"立志外科"，很幸運，之后，他就沒有離開自己鐘愛的專業。從住院醫、主治醫、主任醫，一直做到大外科主任。

肝移植手術，術式要求考究。血管很細，針腳是1毫米1毫米的。據說，間距差一點都不行。吻合窄了，形成角度，血流不通暢；吻合寬了，形成渦流、駐點流，隨之便是血栓。膽道吻合口也要求精確無誤，稍有疏漏，極易發生膽道并發癥。因此，每一例手術所用的功力就像雕塑藝術珍品一樣。臟器移植一直被稱為外科領域的尖端技術。

也因此，國內其他醫院多是把器臟移植放在外科。但是在李寧的團隊中，手術組只是其中之一。

3年時間，李寧看明白一點：搞肝移植必須有一個團隊。他應該是一個包括內科、外科、ICU、麻醉、介入、病理、藥物研究等多學科協作的團隊。手術漂亮只是其中一個要素。術后的生存質量，取決于團隊整體的方方面面。在他看來，肝移植不是個人全能項目，它必須是團體戰術。作為項目第一負責人，他深知每一個環節的不可替代性。而且他強迫自己的團隊在每一個環節都要拿到單項冠軍。

李寧把肝移植形容成多米諾現象。一個牌倒了，接著一個一個全倒了。就好比腎功能受損，肺就受影響；肺不行，植入的肝臟也就活不成了。人體的器官系統就是這么一個連帶關系。其中，肝臟成活是多米諾中關鍵的一張牌。這便是李寧推崇的"以肝臟成活為中心的治療方案"。

必須承認，接受肝移植的病人往往已經伴有肝肺綜合征或是肝腎綜合征。這樣的合并癥無疑是影響手術成功的攔路虎。

有資料顯示，肝肺綜合征病人實施肝移植手術的成功率僅為50%。致命的原因是"氧和"不好。而同樣條件下，朝陽醫院肝移植伴有肝肺綜合征病人手術成功率達90%。

此前，李寧有過植物人治療的臨床經驗。當時采用高濃度氧和低濃度氧交替使用的方法，曾獲得意外收獲。于是，他想到把這種方法移植到肝肺綜合征病人身上。用提高動脈氧分壓來調動肝臟功能的恢復。又是一種全新的思路。事實證明，從手術開始直到術后，采用這種給氧方式，結果是肯定的。肝臟一活，肺臟那邊"有點陽光就燦爛"。于是，在他們經手的8例肝肺綜合征病人中，除一例例外，其余全部成功。據悉，此項技術在國際上被認為是北京朝陽醫院首創。

肝腎綜合征同樣是一大難題。死亡率在70%～80%。人一沒尿，第一個出現的是肺水腫；肺一水腫，氧進不了組織，氧分壓就低；氧分壓一低，肝臟就活不了；肝臟一活不了，血壓就低，血壓一低，腎臟又沒有尿，這就是惡性循環。因此，如果在手術臺上沒尿了，手術再漂亮，術后活不過1周。"沒尿"被看成是死亡征兆。

李寧的團隊對肝腎綜合征病人，采用"三聯的用藥方案"。其中的"血管加壓素"，過去是用于治療出血、止血的。首先由法國醫生發現，用了"血管加壓素"，排尿居然不是問題。于是，李寧將這種對腎功能有保護作用的藥物，嫁接到肝腎綜合征的治療上。他們采用術前、術中及術后早期持續24小時微滴泵注入的給藥方式，難題迎刃而解。近一年來，5例伴肝腎綜合征患者肝移植成功率達100%。

李寧性格中最大的特點就是"完美主義"。追求盡善盡美，一旦投入到職業上，難免有偏執狂熱的傾向--"越是困難，越興奮"。就好像平平淡淡會使他的生理機能退化一樣。他需要棘手的案例或者危重病人的刺激。他喜歡從無到有的孜孜探索。從做住院醫時起，他就表現出強烈的關注重癥病人的職業習慣，"越是別人不愿意管的，我越有興趣"。他不否認，那種被調動起來的感覺是任何力量都阻擋不了的。

今天，看著這位被成就感燃燒著的年輕人，很容易讓人聯想到，如果任這樣的性格一味發展下去，真不知道將來在器官移植領域，是否會像體操王子"李寧"那樣來創造奇跡，至少，從現在來看，他是朝著這個方向在努力。

李寧簡歷

1982年畢業于首都醫科大學醫療系，同年分配到首都醫科大學附屬北京朝陽醫院普外科至今。現任北京朝陽醫院醫療副院長、消化中心主任、普外科主任、外科主任醫師、研究生導師。重點從事肝臟移植及外科危重病醫學的臨床與基礎研究以及現代醫院管理的實踐與理論研究。李寧還兼任中華醫學會全科醫學分會常委、中華醫院管理學會醫院感染專業委員會常委、中華醫學會器官移植分會委員、國際海外華人器官移植協會委員、美國明尼蘇達大學衛生管理學院ISP會員、衛生及醫院管理專業研究生導師等。

李寧1998年至1999年先后赴美國芝加哥大學醫學院、丹佛大學醫學院、澳大利亞墨爾本Austin醫院國家肝移植中心考察、學習臨床肝臟移植。1999年作為北京朝陽醫院肝移植中心主任，率先在北京地區開展肝移植的系統臨床與基礎研究和實踐。三年來主持臨床肝移植40余例，取得了北京地區肝移植手術成功率最高、長期存活率最好的國內先進水平，成為北京地區肝移植學科帶頭人。1994年至1997年，李寧率先出國學習醫院管理，以優異的成績獲得美國明尼蘇達大學衛生及醫院管理專業研究生導師資格。