談談高脂血癥的防治對策

陳灝珠

新中國成立之前，我國沒有關于健康中國人的正常血脂含量數(shù)據(jù)，那時候，我國醫(yī)師只能沿用西方國家的標準，以每100毫升血液中總膽固醇含量不超過240毫克、甘油三酯含量不超過200毫克為正常。新中國成立后，我們通過較大規(guī)模的普查，發(fā)現(xiàn)我國人的血脂正常值遠低于西方人。從此定出了我國人的血脂正常值，即：每100毫升血液中膽固醇含量在220毫克以下、甘油三酯在160毫克以下。這一數(shù)值我們曾在有關國際會議上作過報告，當時西方學者認為我國人的血脂含量太低了。然而，1993年發(fā)表的“美國全國膽固醇教育計劃”有關血脂水平分類的資料中提出：理想的血脂含量是每100毫升血液中膽固醇低于200毫克、甘油三酯低于200毫克；臨界的血脂含量分別是200～239毫克和200～400毫克；增高的血脂含量則分別是240毫克以上和400～1000毫克。可見，我國健康人的正常血脂含量值是真正的正常值，西方學者制定他們的正常值標準時已經向我國看齊了。但是，在20世紀80年代和90年代末我們再次對上海市健康居民進行血脂檢查時，發(fā)現(xiàn)血脂含量已呈逐年增高之勢。根據(jù)上述我們所定的正常值標準來看，20世紀70年代上海居民血膽固醇含量超標的男性有4.4％，女性有5.4％；而20世紀90年代末上海居民血膽固醇含量超標的男女性分別達到11.5％和16.10％。即在不到20年的時間里，上海居民中高脂血癥患者增加了3倍左右。高脂血癥是冠心病和動脈粥樣硬化的重要危險因素，它本身是一種疾病，但它一般不引起癥狀，病人沒有什么不適的感覺，雖然高脂血癥的病人貌似健康，實際上他們已并不算是健康的了。

近10余年來上海居民血脂逐年增高的現(xiàn)狀，一方面反映了我國社會穩(wěn)定，經濟發(fā)展，人民生活水平提高，另一方面也反映出我國居民的飲食結構發(fā)生了變化。20世紀90年代末對上海居民飲食結構的調查表明，自20世紀80年代以來糧食的消費量下降了22％，動物性食物的消費量增加了5倍，其中乳制品增加最多，水產、畜禽肉、蛋類其次，油脂增加了3—5倍。這些飲食結構的變化，無疑為高脂血癥的發(fā)生提供了條件。隨著我國經濟的持續(xù)發(fā)展，人民生活水平的不斷提高，如果我們不對飲食結構進行合理調整，那么在21世紀，我國居民的血脂含量還會繼續(xù)增高，高脂血癥的病人還會增多。現(xiàn)在已經出現(xiàn)了這樣的局面：西方學者制訂血脂的正常值是向中國人的正常標準看齊，而中國人目前的實際血脂水平則逐漸增高正向西方人靠攏。

高脂血癥的形成是脂肪代謝失調所致，即在代謝過程中，身體未能很好地利用和消耗脂肪，或攝取的脂肪過多，身體來不及利用和消耗，它們就留在血液里并越積越多。引起脂肪代謝失調的原因，極少數(shù)患者是由于遺傳因素，基因缺陷，體內細胞膜上缺少能接受脂蛋白并使脂肪進入細胞而被利用的受體，因而血脂只能積聚于血液之中；絕大多數(shù)患者則是由于從飲食中攝取的脂肪和膽固醇太多，而體力活動又較少，使脂肪物質不能充分利用和消耗所致。此外，某些肝、腎和內分泌等疾病，也可引起血膽固醇或血甘油三酯增高。因此，預防高脂血癥應從平衡飲食和增加體力活動著手。

我們的飲食量以每天攝人的熱卡數(shù)來衡量。成年人非強體力勞動者每千克體重應供給30～40卡的熱量，以體重60千克者為例，每日應攝入熱量1800—2400卡。中國營養(yǎng)協(xié)會最近公布了“中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量”建議：由營養(yǎng)素中的脂肪所供應的熱量應不超過總熱量的30％，宜在20％～30％(每1克脂肪提供9卡熱量)；碳水化合物所供應的熱量應占總熱量的55％-65％(每1克碳水化合物提供4卡熱量)；蛋白質攝食量以1.16克×體重(千克)計算，60千克體重者約為70克(每1克蛋白質提供4卡熱量，占總熱量的12％～16％)。每日攝入的膽固醇不宜超過300毫克；鈣、磷、鎂、鉀、鈉、氯、硫等7種常量元素，每日攝入應在100毫克以上，其中鈣每日攝入量宜為800～1000毫克。糖屬碳水化合物，但它是純熱能物質，攝入量宜加以限制(包括含糖的飲料)。這個建議提供了一個健康平衡膳食的方案。但是如果一個人的血脂已經增高，那么進食的內容就要嚴加選擇，以期使血脂降低。“降低膽固醇膳食的食物選擇表”是高脂血癥特別是血膽固醇增高患者選擇食物的建議，供參考。

增加體力活動的方式可根據(jù)個人愛好而定，這樣有利于長期堅持，而只有長期堅持進行體力鍛煉才能達到預防血脂增高或降低已增高的血脂的目的。活動量宜循序漸進，以能耐受為度。步行、體操、打拳、騎自行車、打乒乓球或羽毛球等均可。最易做到的是步行，要達到每日1萬步(約步行1小時)微微出汗為宜，也可分次進行。

預防高脂血癥的飲食控制和體力鍛煉雖有治療作用，但如實行數(shù)月而未見效，則宜采用更積極的方法來治療。積極治療高脂血癥的目標，應該是降低血總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯和脂蛋白(α)含量，而要升高高密度脂蛋白膽固醇含量。因為要使這些脂肪物質有降有升，故稱之為“調脂治療”。

最常用的調脂治療是應用藥物。目前，最常用而有效的藥物是：①他汀(statin)類。它們能抑制膽固醇的合成，加速低密度脂蛋白的清除。②貝特(fibrate)類。它們能降低血甘油三酯20％～50％，也降低血總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇10％～15％，而增高高密度脂蛋白膽固醇10％～15％。③煙酸(nicotinic acid)類。它們是維生素B族中的一員，用足夠劑量時能降低血甘油三酯20％～50％，降低血總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇10％-25％，而增高高密度脂蛋白15％～35％，還能使脂蛋白(α)下降。其他調脂藥物還有膽酸螯合劑、普羅布考、不飽和脂肪酸、某些中草藥等。上述常用的三種調脂藥物的選用原則是：①高膽固醇血癥首選他汀類，次選貝特類或煙酸類。②高甘油三酯血癥首選貝特類或煙酸類，次選他汀類。③混合性高脂血癥者視何種血脂增高為主，選用他汀類或貝特類，此三種藥物本身還有很多品種，對肝、腎功能可能有影響，他汀類還可能引起肌病，因此必須由醫(yī)師掌握使用。

若各種調脂藥物治療而效果仍不顯著時，可考慮用更積極的治療措施：①血漿置換或體外低密度脂蛋白分離術。前者將高脂血癥者的血部分地置換掉；后者用類似于血液透析的方法將血液引出體外，再將脂質分離并清除，即所謂的“洗血”。它們的效果可謂立竿見影，但不持久，且會把有抗動脈粥樣硬化作用的高密度脂蛋白也清除掉。因此，只適用于需要緊急降低血脂的病人。②外科手術治療。目前，使用得較多的方法是部分回腸旁路術，排除部分回腸的作用，以減少脂肪的吸收，其實這一方法并不符合生理的要求，屬于不得已而用之的方法。③基因治療。用于治療體內細胞上缺乏低密度脂蛋白受體。因而不能利用脂肪的家族性高膽固醇血癥病人。

實踐證明，經過長期飲食控制、體力鍛煉和調脂藥物治療之后，冠心病病人冠狀動脈粥樣硬化病變進展將減慢或有所?自退，發(fā)生猝死的病例亦減少。由于防病的效果往往比治病的效果好，因此，對已經查出血脂異常，但尚無動脈粥樣硬化證據(jù)的病人，即使病人毫無不適感覺，也應該給予調脂治療，并持之以恒，直到高脂血癥這一危險因素得以消除。

(編輯祝健)