復雜顱骨缺損的個性化治療

[摘要]目的：對21例復雜顱骨缺損的個性化治療進行了回顧分析。方法：采用全麻手術，以個性化鈦合金板輔以各種輔助修復的手術方法，根據缺損所涉及的范圍及復雜程度選擇不同的方法，進行個性化治療。結果：21例患者頭部畸形均明顯改善，經過3～12個月的術后跟蹤觀察，患者對手術效果均表示非常滿意。結論：在復雜顱骨缺損患者治療開始時，選擇正確的治療方法和順序是治療成敗的關鍵。

[關鍵詞]顱骨缺損;個性化修復;鈦合金

[中圖分類號]R651.1[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455（2007）10-1365-03

Individualized therapy for the patient with complicated cranial defect

PENG Zhe，GUI Lai，ZHANG Zhi-yong，NIU Feng，YU Bing，TANG Xiao Jun，LIU Jian-feng，SONG Tao

(Plastic Surgery Hospital of Chinese Academy of Medical Science Plastic Surgery Hospital， Shijingshan Area Badachu Road，Bejing 100041，China)

Abstract：Objective21 cases of patients with cranial defect which involved complicated complications are retrospective analysed.Methods Under general anesthesia， individualized Titanium prothesis with different soft tissue restoration are adept for the different patients.ResultsAll of 21 cases get satisfied profile of the skull with complications cured.ConclusionA right sequencing therapy for a complicated case with cranial defect is very important at the beginning of a complicated case.

Key words: cranial defect; individualized therapy; titanium prothesis

在整形外科臨床上，對于普通顱骨缺損，絕大多數可以在基層醫療單位得到恰當的治療，但對于涉及自然腔竇、軟組織缺損、反復感染、假體露出這類復雜顱骨缺損的治療一直是整形外科及顱頜面外科的一個治療難題。筆者所在科室自2002年應用個性化鈦合金假體修復顱骨缺損后[1]，又收治各類顱骨缺損患者44例，其中有21例屬于缺損涉及頭面骨骼自然竇腔、軟組織缺損、反復感染及假體露出這類復雜顱骨缺損[5]。筆者對這類復雜顱骨缺損的治療進行了回顧分析和總結。

1臨床資料

本組21例，男性15例，女性6例。年齡12～50歲，平均年齡31.8歲。其中8例顱骨缺損波及眶上緣、眶壁，19例顱骨缺損波及額竇，4例患者在外院治療中出現過感染或假體外露。全部入選21例顱骨缺損屬于筆者界定的復雜顱骨缺損。

2手術方法及治療策略

對于波及眶腔的缺損，筆者采取顱骨外板游離移植的方法修復眶緣及眶壁缺損，同時封閉個性化鈦合金板形成的死腔；對于波及額竇的缺損，筆者采用額骨膜瓣額竇填塞術來輔助個性化鈦板置入術；對于軟組織缺損，如果在創傷早期筆者采用植皮封閉創面，二期再以擴張皮瓣的方法覆蓋二期置入的個性化鈦合金板，如果是陳舊性缺損伴軟組織缺損或瘢痕遺留的病例，筆者采用擴張皮瓣的方法修復輔助個性化鈦板置入；對于反復感染或假體外露者，筆者采用一期控制感染植皮封閉創面，必要時取出假體，二期以擴張皮瓣覆蓋二期置入的個性化鈦合金板，全部病例的顱骨缺損均采用預制個性化鈦合金板置入的方法修復。所有手術均采用靜脈快速誘導，經口腔插管吸入麻醉。將筆者采用的主要手術方法分述如下：

2.1顱骨外板游離移植眶壁修復術：術中于冠狀切口后方骨膜下潛行分離，至距離缺損區至少5cm以上，避開自然骨縫及中線，根據需要的骨量以電動工具截開顱骨外板后，以骨鑿鑿下，并以骨蠟止血。將獲得的顱骨外板，弧度凸面向上，一側邊緣修整后形成新的眉弓緣，并以鋼絲將游離顱骨外板固定于個性化鈦板下方，顱骨外板向內伸展的部分正好修復缺損之眶上壁。

2.2額骨膜瓣額竇填塞術：術中將冠狀切口前方的骨膜，以雙側或單側眶上或滑車上血管為蒂，根據術中情況，制成與缺損腔體積相似的具有良好血供的骨膜組織瓣，止血至無活動性出血后，向缺損額竇腔內輕輕塞入封閉額竇，并在額竇腔邊緣處以耳腦膠粘接封閉。

2.3預制個性化合金板置入方法：手術入路采用頭皮冠狀切口或局部傷口直接入路，但要保證切口不要放在假體表面。常規局部注射0.25%的利多卡因副腎上腺素混合液(1∶20萬)后，于帽狀腱膜下向前分離，至顱骨缺顱邊緣時，小心在硬腦膜外層分離，慎勿損傷硬腦膜。涉及眶頂和眶上緣的顱骨缺損，剝離范圍應適當擴大，并應特別注意保護眶上神經。另外，當顱骨缺損的范圍涉及眶頂時，硬腦膜與眼球外軟組織常有不同程度的粘連，腦組織會有不同程度的疝出。術中顯露眶上緣缺損時，最好先解剖內外側殘端骨面，然后由外向內仔細分離硬腦膜與眶內組織的粘連，以免損傷硬腦膜，便于眶上緣及眶頂的重建。完全顯露顱骨缺損后用鈦釘將個性化置入體固定在缺損周圍正常顱骨上，原位縫合皮瓣或采用附近擴張皮瓣封閉創面。術畢，以大量抗生素鹽水沖洗創面后，根據術中是否出現硬腦膜的裂口，而采用普通半管引流或負壓引流，術后加壓包扎。

3結果

20例顱骨缺損均一期愈合，無出血、感染、腦脊液漏、植入體排出，無自覺異物感、置入物漂浮感以及日光照射下的異常感覺等并發癥。5例在術后拔除引流管的第2～6天出現過皮瓣下積血、積液，經抽吸加壓包扎均一期愈合。1例顱骨缺損患者在術后8月發現眶緣區部分假體外露，予以顳筋膜瓣覆蓋，皮膚重新清創縫合后愈合。21例頭部畸形均明顯改善。21例顱骨缺損病例經過3～12個月的術后跟蹤觀察，患者對手術效果均表示非常滿意。本組并發癥（含皮瓣下積血、積液、假體外露等）的發生率為28.6％與本科同期普通顱骨缺損23例組的并發癥發生率24.3％，進行χ2檢驗（P<0.05，α=0.05雙側），無顯著性差異。說明本手術治療流程行之有效，不會增加復雜顱骨缺損治療中的并發癥發生率。

4典型病例

男，46歲，因“車禍后右額面外傷20天”入院，入院專科情況：右額部、右眉、右側上下眼瞼表面覆蓋10cm×7cm長方形血痂，黑褐色，血痂周圍紅腫，并且有膿性分泌物，痂下為創面，右上瞼缺失，右眼不能外露，CT檢查發現右額、右眶上緣、右眶上壁有一個9cm×6cm大小的顱骨缺損。入院后分期手術，一期重新清創清除壞死皮膚及部分骨塊，植皮封閉創面，二期切除瘺道行額骨膜瓣額竇填塞術，封閉額竇，三期在顱骨缺損周緣植入皮膚擴張器，進行周圍健康頭皮常速擴張，四期行個性化鈦合金板植入修復顱骨缺損，并用擴張皮瓣轉移覆蓋假體并且再造上瞼，并以羊膜再造結膜囊。患者術后隨訪12月，對外形恢復滿意（尚未安裝義眼），沒有腦神經功能障礙發生。圖1～6。

5討論

在顱面外科臨床中，筆者將存在缺損區波及自然腔竇、伴有軟組織缺損、反復感染、假體露出這類顱骨缺損分類為復雜顱骨缺損，與不存在這類問題的普通顱骨缺損相區別。

本研究通過對本組21例復雜顱骨缺損的回顧分析，并與本科室普通顱骨缺損進行比較，結果說明筆者采用的治療序列策略沒有增加該組的并發癥發生率。這類復雜顱骨缺損的患者需要個性化的序列治療方能達到理想的修復效果。

筆者采取手術策略包含以下四條：①對于波及眶腔的缺損，筆者采取顱骨外板游離移植的方法修復眶緣及眶壁缺損，同時封閉個性化鈦合金板形成的死腔；②對于波及額竇的缺損，筆者采用額骨膜瓣額竇填塞術來輔助個性化鈦板置入術；③對于軟組織缺損，如果在創傷早期筆者采用植皮封閉創面，二期再以擴張皮瓣的方法覆蓋二期置入的個性化鈦合金板，如果是陳舊性缺損伴軟組織缺損或瘢痕遺留的病例，筆者采用擴張皮瓣的方法修復輔助個性化鈦板置入；④對于反復感染或假體外露者，筆者采用一期控制感染植皮封閉創面，必要時取出假體，二期以擴張皮瓣覆蓋二期置入的個性化鈦合金板。以上策略需要根據患者情況個性化使用。

5.1 通過對8例波及眶上緣和眶壁患者的治療，筆者發現這類顱骨缺損一般由于重力作用易于導致前顱凹的內容物疝出到眶腔內，在手術中分離不當非常容易損傷腦組織，因此在術中應該盡量避免觸及這個部位[2]。鈦合金板的眶上緣形態，尤其是假體向眶內伸出的長度在術前設計時應該考慮避免向眶內過分伸入，否則會增加假體就位的難度從而增加手術風險[6]。或者術前設計時僅設計假體邊緣止于眶上緣，術中再采用顱骨外板或下頜骨外板來根據情況恢復部分眶上壁，達到恢復外形的目的即可。對于眶壁的修復，顱骨外板在形態上要優于下頜骨外板。

5.2 對于波及額竇的19例患者，筆者的經驗是，在術中分離假體腔隙時，盡量避免開放額竇，這樣可以避免鈦合金假體內面暴露于額竇內從而可能增加術后感染的風險；如果術中難以避免開放額竇，就必須行額骨骨膜瓣填塞，以避免假體暴露于額竇腔中增加感染風險[3]。

5.3 對于假體外露、皮膚缺損或具有不健康皮膚的患者，應當一期封閉創面，二期通過皮膚擴張器來獲得良好的皮瓣覆蓋，并置入鈦合金假體并轉移擴張皮瓣修復缺損。筆者不采用方便快捷的游離皮瓣移植，主要是考慮到頭皮擴張皮瓣帶有毛發，通過局部合理設計完全可以達到修復后的完美無缺，不會留下大塊的禿發區，當然周期長、費用高是難以避免的缺憾。

5.4 本組21例患者中，除術中出現硬腦膜破裂的患者采用半管引流外，均采取術畢放置負壓引流管來預防術后皮瓣下積液的措施。但有5例患者，在拔除負壓引流管后的第2～6天仍舊出現皮瓣下積血、積液，均通過抽吸積液和加壓包扎，達到一期愈合，并無繼發感染發生。筆者認為皮下積液的并發癥與三個因素有關，一是頭皮豐富的血運，二是可能存在硬腦膜的微小滲漏，三是鈦合金板的材料特性[4]。當出現這類并發癥的情況時，只要盡早發現積極處理，通過無菌注射器抽吸積血或積液后再加壓包扎，都可以一期愈合。

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[收稿日期]2007-06-21 [修回日期]2007-09-12

編輯/張惠娟