準(zhǔn)確選藥，快速控制心絞痛

郭曼茜

治療心絞痛的首要措施是增加心肌供氧量和減少心肌耗氧量，恢復(fù)供需平衡。心肌是靠冠狀動(dòng)脈供血、供氧的。當(dāng)冠狀動(dòng)脈及其分支發(fā)生粥樣硬化時(shí)，動(dòng)脈管腔狹窄，就會(huì)導(dǎo)致供血不足。如能擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈及其分支血管，就可能改善心肌的供血供氧。心肌耗氧量的多少，主要決定于心率和心肌的收縮力。心率就是心臟每分鐘跳動(dòng)的次數(shù)，收縮力是指心臟收縮的強(qiáng)度。如果使心率減慢，或者使心臟收縮力減弱，就可以減少心肌的耗氧量。臨床上使用的抗心絞痛藥物，就是分別作用于上述環(huán)節(jié)，調(diào)節(jié)心肌供氧、耗氧之間平衡的。在發(fā)作期和緩解期，有著不同的調(diào)治和用藥方案。

一、發(fā)作期治療。應(yīng)當(dāng)立即停止活動(dòng)，保持絕對(duì)安靜。藥物治療首選硝酸甘油。硝酸甘油的主要作用是擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加心肌供血；擴(kuò)張外周血管，減輕心臟負(fù)擔(dān)，減少心肌耗氧量。發(fā)作時(shí)用藥劑量為0.3-0.6毫克，舌下含化，1～2分鐘就起作用，藥效可維持半小時(shí)，有效率達(dá)92％。電可用硝酸異山梨醇酯5～1O毫克，舌下含化，2～5分鐘見效，維持2～3小時(shí)。本類藥物的主要不良反應(yīng)是可能出現(xiàn)頭昏、搏動(dòng)性頭痛、面紅、心悸。劑量過(guò)大時(shí)可引起直立性低血壓。因此，第一次用藥時(shí)應(yīng)平臥片刻。

二、緩解期治療。消除誘發(fā)因素，減輕精神負(fù)擔(dān)，調(diào)節(jié)飲食，少食多餐，避免過(guò)飽，戒煙限酒，保持適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)。應(yīng)選擇作用持久的抗心絞痛藥物，可以單一用藥，也可以聯(lián)合用藥。

1，硝酸酯類。硝酸異山梨醇酯口服，每日3次，每次5～20毫克；或硝酸戊四醇酯口服，每日3～4次，每次1O～30毫克；也可以用硝酸甘油貼片貼在上臂皮膚上，防止夜間發(fā)作。不良反應(yīng)同上。

2，p受體阻滯劑。主要作用是減慢心率、減弱心肌收縮力、降低血壓、減少心肌耗氧量。對(duì)穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛均有效，但不能用于變異型心絞痛。因此，用藥之前首先應(yīng)由醫(yī)生明確診斷。在心肌梗死之后用藥，可以降低病死率、猝死率和再梗死的發(fā)生率。通常采用普萘洛爾，但用藥劑量要因人而異，從小劑量開始，逐漸加大劑量。一般每日3～4次，每次10毫克。可逐步增加劑量到每日100～200毫克。臨床常以休息時(shí)心率55～56次／分作為足量標(biāo)準(zhǔn)。伴有心功能不全、心動(dòng)過(guò)緩、支氣管哮喘者不宜使用。停藥時(shí)要逐步減量，突然停藥會(huì)使心絞痛加重，甚至誘發(fā)心肌梗死。同類藥物還有阿替洛爾、美托洛爾。用法用量按醫(yī)囑執(zhí)行。

3鈣通道阻滯劑。本類藥物不僅可以抑制心肌收縮、降低外周阻力、減少心肌耗氧量，而且能夠擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、解除冠脈痙攣、增加冠脈流量、增加缺血區(qū)心肌供血，對(duì)變異性心絞痛療效最好。硝苯地平舌下含服，每次10毫克；口服每次10～20毫克，每日3次。不良反應(yīng)有頭痛、心悸、面色潮紅、踝部水腫。硝苯地平的控釋片拜心同，每日服藥一次，血藥濃度可以穩(wěn)定24小時(shí)。其不良反應(yīng)較輕，服藥時(shí)要完整吞下不能咀嚼。也可以服用維拉帕米，每日3次，每次40～80毫克。

4，復(fù)方丹參滴丸。該藥可以增加冠脈流量，有效治療心絞痛。作為預(yù)防用藥，在有發(fā)作先兆時(shí)服用，療效更佳。每次10粒，每日3次。老人用量酌減。

此外，大規(guī)模的對(duì)照研究表明，穩(wěn)定型心絞痛每日服用阿司匹林75毫克，可以使急性心肌梗死的發(fā)生率和猝死率減少34％。不穩(wěn)定型心絞痛服用阿司匹林后，上述危險(xiǎn)也減少50％。中成藥如蘇合香丸、蘇冰滴丸、寬胸丸、麝香保心丸等，也能緩解心絞痛癥狀，可酌情選用或交替使用。

鑒于心絞痛急性發(fā)作的特點(diǎn)，患者平時(shí)應(yīng)隨身攜帶硝酸甘油片，將其保存在避光的小盒子中，發(fā)作時(shí)立即舌下含化。緩解期應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下服藥預(yù)防。變異型心絞痛首選鈣拮抗劑硝苯地平；穩(wěn)定型心絞痛服用硝酸異山梨醇，加用普萘洛爾療效更佳；不穩(wěn)定型心絞痛也傾向于聯(lián)合用藥。平時(shí)要保持情緒穩(wěn)定，不看情節(jié)緊張的恐怖影視。寒冬季節(jié)注意保暖，外出時(shí)緩步行走。只要重視自我監(jiān)護(hù)，準(zhǔn)確選用藥物，就能夠有效地控制心絞痛的發(fā)作。