本期話題：乳腺癌

我的一個親戚患有乳腺癌，請專家談?wù)勅橄侔┒加心男┲委煼椒ǎ鼈兏髯杂惺裁刺攸c。

云南曲靖王先生：

對于乳腺癌，目前確有療效的治療是手術(shù)、放療、化療和內(nèi)分泌治療。其中手術(shù)、放療是局部治療，化療和內(nèi)分泌治療是全身治療。應(yīng)當說，手術(shù)是乳腺癌的重要治療手段，凡是能做手術(shù)的病人都要做手術(shù)治療。但是因為乳腺癌是全身性疾病，再早的乳腺癌都有可能發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，因此在手術(shù)以后，要進行周圍區(qū)域的放療，以防止局部復發(fā)轉(zhuǎn)移。還要進行全身治療，包括化療和內(nèi)分泌治療，控制遠地轉(zhuǎn)移，才能取得更好療效。

對已復發(fā)轉(zhuǎn)移的病人而言，全身播散傾向更加明確，就更要從全身治療入手。既要治療已經(jīng)出現(xiàn)的病變，還要控制尚未發(fā)現(xiàn)的微小病灶，然后再配合局部治療，進一步提高生存質(zhì)量，延長病人生存時間。但對同一個病人來講，并不是治療越多、越貴越好，而應(yīng)當科學、合理地安排，針對每個人的特點進行個體化的、有計劃的系統(tǒng)治療。

我母親最近發(fā)現(xiàn)有乳腺癌，醫(yī)生說她的癌腫已經(jīng)比較大了。請問這種情況是先手術(shù)好，還是先化療好？

陜西漢中秦小姐：

乳腺癌治療的一般原則都是先做手術(shù)切除。但是腫塊太大，病期太晚，切除困難時，應(yīng)當先做化療，我們稱為新輔助化療。先做化療的目的是縮小腫塊，為患者爭取贏得手術(shù)的機會；另外也降低腫瘤細胞活性，減少手術(shù)中的腫瘤播散。術(shù)前化療還有一個好處，就是可以先試一下這種化療方案是否對患者有效，好比是一個體內(nèi)的藥物敏感試驗。如果有效，手術(shù)后可以重復用藥，預防復發(fā)轉(zhuǎn)移。如果無效，術(shù)后改用其他化療藥物。美中不足的是，如果化療無效，會延誤病人的手術(shù)時間。

我剛剛?cè)鄽q，患上這種病還要手術(shù)切除，讓我背上了沉重的思想包袱，最近在報紙上看“乳腺癌手術(shù)不一定切除得越多越干凈，就越不容易復發(fā)”，請問這是真的嗎？

江蘇揚州胡女士：

手術(shù)切除范圍越大，越不容易復發(fā)的確是一種過時的觀念。在過去很長一段時間內(nèi)，人們認為乳腺癌是一種局部病變，它的轉(zhuǎn)移是先從腫瘤組織周圍開始，從較近的淋巴結(jié)到下一站淋巴結(jié)，像腋下、鎖骨上淋巴結(jié)，只有到晚期才發(fā)生血行轉(zhuǎn)移。認為手術(shù)范圍的大小直接影響患者的預后。在這種觀點的影響下，手術(shù)范圍越來越大，手術(shù)并發(fā)癥越來越多，而生存率并沒有因此而提高。現(xiàn)在，我們已明確認識到乳腺癌是一種全身性疾病，癌細胞轉(zhuǎn)移無固定模式，血行轉(zhuǎn)移在很早就有可能發(fā)生。防止復發(fā)轉(zhuǎn)移，主要靠放療、化療和內(nèi)分泌治療。因此當今乳癌治療的格局是，手術(shù)越做越小，全身治療的地位越來越重要。“小手術(shù)加放、化療”，尤其是早期乳腺癌的保留乳房手術(shù)，正成為乳腺癌手術(shù)的主流。

是不是所有的乳癌病人都需要放療？什么時候放療比較好？

浙江奉化嚴先生：

放療是乳癌的局部治療，有三種情況需要放療：根治性手術(shù)，為了預防手術(shù)局部及周圍淋巴引流區(qū)域的復發(fā)，需要做手術(shù)以后的輔助放療；在區(qū)段切除保留乳房的保守手術(shù)以后，要針對保留乳房進行根治性放療，殺死殘留的腫瘤組織；復發(fā)轉(zhuǎn)移病人，在沒有辦法進行化療和內(nèi)分泌治療時，或化療、內(nèi)分泌治療失敗后，通過姑息性放療來控制病變，減輕痛苦。即使化療、內(nèi)分泌治療有效的病人也可通過局部放療，來加強和鞏固已取得的療效。

請問乳癌常用的療效較好的全身用藥有哪些？

福建廈門鄭女士：

乳癌全身用藥有化療及內(nèi)分泌治療兩種，他們是乳癌全身治療的左膀右臂。常用化療藥最早的有環(huán)磷酰胺、氟脲嘧啶。在８０年代我國開始應(yīng)用蒽環(huán)類藥物，如阿霉素、吡喃阿霉素、表阿霉素等。還有鉑類藥物如順鉑及卡鉑。９０年代后陸續(xù)使用了紫杉類及長春堿類藥物，這里包括泰素、泰素帝及諾維本，療效水平有了明顯提高。內(nèi)分泌治療藥物有五類，但其中用得最多、最普遍的是抗雌激素藥物三苯氯胺；減少雌激素來源的芳香化霉抑制劑氨基導眠能、蘭他隆等；孕激素藥物有甲孕酮、甲地孕酮、美可治。以上兩大類藥物都應(yīng)該在專科醫(yī)生的指導下，根據(jù)病人的年齡、月經(jīng)狀況、受體特點、病變階段、轉(zhuǎn)移部位，給予科學的、合理的、系統(tǒng)的、個體的治療。

淋巴結(jié)沒有轉(zhuǎn)移的早期乳腺癌病人，術(shù)后是否需要化療？如需要，可否減少劑量？

北京豐臺楊女士：

化療對淋巴結(jié)沒有轉(zhuǎn)移的早期乳癌病人效果肯定很好。但是如果有１００個淋巴結(jié)沒有轉(zhuǎn)移的早期病人，手術(shù)后不做任何治療，過１０～２０年再把他們叫回來，就會發(fā)現(xiàn)其中３０個病人已經(jīng)復發(fā)轉(zhuǎn)移，甚至已經(jīng)不在了，而７０個病人健康存活。最理想的辦法是把將要出現(xiàn)復發(fā)轉(zhuǎn)移的３０個病人挑出來，給予積極的術(shù)后化療，但是目前的醫(yī)療水平還做不到這點。我們只好建議１００個病人全部接受術(shù)后化療。因此早期乳癌術(shù)后化療，存在一定盲目性。故而醫(yī)生通常把這些真實情況全部告訴病人和家屬，由病人決定是否需要做術(shù)后化療。

乳癌化療效果與劑量有密切關(guān)系。如果用量小到標準劑量的６５％以下，肯定會降低藥物療效；只有達到標準劑量的８０％以上才能保證較好的治療效果。這條規(guī)律不管是對已復發(fā)轉(zhuǎn)移的病人，還是對預防復發(fā)轉(zhuǎn)移的病人都是合適的。因為化療藥物是按一定比例殺傷癌細胞。劑量越高，殺傷比例越大；劑量越小，殺傷比例越小，而殘留在體內(nèi)的腫瘤細胞越多，就越有可能復發(fā)轉(zhuǎn)移。低劑量化療，不但不能殺滅腫瘤細胞，反而是在培養(yǎng)腫瘤細胞的耐藥性，給以后的治療帶來更大困難。因此不能隨意減少乳癌化療的劑量。只有按標準劑量、標準間隔時間用藥，才能更好地預防乳癌的復發(fā)轉(zhuǎn)移。

我今年３６歲，因乳腺癌接受化療后出現(xiàn)了閉經(jīng)，請問這要緊嗎？需要怎么處理？

山西運城劉女士：

年輕的女性乳癌病人應(yīng)用全身抗癌藥物后，由于化療的細胞毒影響，內(nèi)分泌治療抗雌激素作用，都可形成短時間或永久性的閉經(jīng)。這是藥物作用的正常反應(yīng)。因為部分乳癌是依靠內(nèi)分泌激素生長的惡性腫瘤，因此提前閉經(jīng)對病人是有利的。甚至有人認為化療的作用，就是通過提前閉經(jīng)來實現(xiàn)的。我們經(jīng)常用的一個治療手段，就是通過切除雙側(cè)卵巢來預防和治療術(shù)后的復發(fā)轉(zhuǎn)移。因此，我們對藥物治療造成提前閉經(jīng)可以順其自然，不必驚慌，不必介意，更不要通過中醫(yī)手段來調(diào)理內(nèi)分泌狀態(tài)，使月經(jīng)重新來潮，這樣對乳腺癌的治療是不利的。

乳腺癌的內(nèi)分泌治療大概是什么意思？什么樣的病人可以做？

山東濟寧張先生：

早在１８９６年，有人采用卵巢切除的辦法治療了一例乳癌肺轉(zhuǎn)移的病人。這是世界上第一例腫瘤內(nèi)分泌治療的成功報道。最近２０～３０年里，藥學專家又開發(fā)研制出來三苯氯胺、蘭他隆、甲地孕酮等一大批內(nèi)分泌藥物。這些新研制藥物的特點是：療效明確，應(yīng)用方便，毒性反應(yīng)較輕，不引起血細胞、血小板下降；價格相對便宜，可以長期服用；內(nèi)分泌藥物之間沒有交叉耐藥，一種藥物失敗后，可換用另一種。尤其像甲地孕酮、美可治，還可以提高食欲，改善一般狀況。因此，內(nèi)分泌藥物是乳腺癌治療中一個非常重要的手段。在歐美國家，很多復發(fā)轉(zhuǎn)移的乳癌病人，一輩子沒有碰過化療，一直在做內(nèi)分泌治療。

７０年代以后，科學家發(fā)現(xiàn)，在部分乳癌細胞中，存在著一種蛋白質(zhì)，叫雌激素受體ＥＲ。有ＥＲ的腫瘤，我們稱之為雌激素受體ＥＲ陽性腫瘤。這部分ＥＲ陽性腫瘤，可以接受雌激素的刺激，并依賴雌激素生長。因此醫(yī)生就反其道而行之，采用內(nèi)分泌治療的方法，切斷雌激素來源，或抵消雌激素作用的辦法，控制這部分腫瘤的生長，取得了很好的治療效果。所以如果是ＥＲ陽性病人，手術(shù)后不久，尚未復發(fā)轉(zhuǎn)移，可以單獨應(yīng)用內(nèi)分泌治療；或者在完成６個周期正規(guī)足量化療后，再應(yīng)用內(nèi)分泌治療來預防復發(fā)轉(zhuǎn)移。如果已經(jīng)發(fā)生復發(fā)轉(zhuǎn)移的ＥＲ陽性病人，更應(yīng)首選內(nèi)分泌治療，不但可以消退皮下結(jié)節(jié)及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，胸水也可以慢慢吸收，被腫瘤破壞的骨頭，也能慢慢恢復。如果是ＥＲ陰性病人，手術(shù)后應(yīng)首選化療，不建議常規(guī)用三苯氧胺。如果化療失敗，在準備第二種化療的休息期間，也可不妨試用１～２月的內(nèi)分泌治療，還可爭取一點緩解機會。

我母親最近復查發(fā)現(xiàn)乳癌已經(jīng)復發(fā)而且轉(zhuǎn)移了，像她這樣情況應(yīng)該先放療或切除腫瘤病灶，還是先進行全身治療？

河北衡水楊女士：

對復發(fā)轉(zhuǎn)移的乳癌病人，一般來講，應(yīng)當先用全身化療和內(nèi)分泌治療。因為這時已有潛在的全身播散問題。而且，做全身治療時，需要有一個評價療效的腫瘤病灶。如果在此之前已經(jīng)放療或局部切除，就無法評價化療和內(nèi)分泌治療的好壞，難以安排日后的鞏固治療。再有，如果先放療，會產(chǎn)生放射性纖維化，血管閉塞，全身治療的藥物就難以進入腫瘤局部發(fā)揮作用。但也不能一概而論，如果發(fā)生腦轉(zhuǎn)移、錐體轉(zhuǎn)移壓迫脊髓，就應(yīng)先做手術(shù)或放療，盡快解除患者的痛苦和生命危險，不要耽誤時間。