由異位妊娠想到的……

楊女士，42歲，因飯后2小時突發下腹痛、頭暈、面色蒼白，來我院急診。查體時發現血壓下降，脈搏摸不到，腹膨隆、全腹壓痛、反跳痛及肌緊張，首診大夫立即開放靜脈通道給予搶救。經婦產科會診，診斷為宮外孕、急性失血性休克。急診行剖腹探查手術，確診為左輸卵管妊娠流產出血(出血量約3500ml)，因手術及時，使楊女士轉危為安。

宋女士，29歲，因腹痛3小時、暈厥3次，來我院內科就診。查體：血壓80/40mmHg，心率80～100/分，下腹輕壓痛。無肌緊張及反跳痛，經婦產科會診，診斷為宮外孕。急診開腹探查，見腹腔積血3600ml，右側輸卵管破裂。共計出血4500ml。術后宋女士恢復良好。

張女士，37歲，因腹痛、腹瀉、伴惡心，于3月4日晚來我院。查神清、血壓100/60mmHg，心率88次/分，腹軟，臍周壓痛，無反跳痛及肌緊張，右上腹壓痛，行B超檢查并請婦產科會診，診斷為宮外孕破裂、出血性休克。行急診手術，術中見左輸卵管峽部妊娠破裂出血，出血共計2400ml。現張女士痊愈出院。

這是在五天的時間里，出現的三起宮外孕破裂、出血性休克病例，為什么就診時的體征如此不同？體征的差異是否會帶來診斷的延誤？為了確保醫療質量，醫務處組織全院門診醫生及有關人員，對異位妊娠進行了專題討論。會上婦產科楊欣教授結合這三個病例，為大家進行了有關異位妊娠早期診斷的講座。

楊教授說：正常妊娠時，受精卵著床于子宮本腔內膜。當受精卵于子宮體腔以外著床，稱異位妊娠，習稱宮外孕，其中以輸卵管妊娠最常見。異位妊娠是婦科常見的急腹癥之一，當輸卵管妊娠流產或破裂急性發作時，可引起腹腔內嚴重出血，若不及時診斷和積極搶救，可危及生命。輸卵管妊娠發生的常見原因為輸卵管炎、輸卵管黏膜破壞、纖毛受損，阻礙孕卵正常運送所致；放置宮內節育器后可能造成輸卵管炎，也可引起輸卵管妊娠的發生。

輸卵管妊娠流產破裂前，癥狀和體征均不明顯，除有短期停經和妊娠反應外，有時出現一側下腹脹痛，檢查時輸卵管正常或稍腫大，有輕度壓痛。當輸卵管妊娠流產或破裂后，根據病情緩急，分為急性期和陳舊性兩種類型。

急性期宮外孕起病急并繼續加重。典型癥狀有(1)停經：大多患者停經6～8周，停經后發生腹痛、陰道出血，但無停經史也不除外本病。(2)腹痛：為主要癥狀，是由于輸卵管膨大、破裂，血液刺激腹膜等多種因素引起。破裂時常一側下腹部撕裂樣疼痛，常伴有惡心嘔吐，若血液積聚在子宮直腸陷凹，肛門有墜脹感。出血量過多，血流由盆腔流至全腹，血液刺激膈肌可引起肩胛放射性疼痛。(3)陰道出血：常表現為陰道少量出血，淋漓不凈。(4)體征：腹腔內出血多時呈貧血貌，面色蒼白，血壓下降或體位性低血壓。腹部檢查有壓痛、反跳痛，肌緊張可不明顯，移動性濁音陽性或可疑。盆腔檢查陰道后穹隆飽滿、觸痛、宮頸明顯舉痛。子宮稍大而軟，有漂浮感。

宮外孕的輔助檢查有“尿酶免”和血HCG測定，陰性結果可排除妊娠的可能性。超聲檢查如發現輸卵管部位有妊娠囊或胎心搏動可確診。腹腔有內出血時可發現盆腹腔大量積液。陰道后穹隆穿刺或腹穿，可抽出不凝血。

宮外孕確診后應立即手術，有嚴重內出血并發休克者，應在積極糾正休克，補充血容量的同時，進行手術搶救。

楊教授最后分析到：宮外孕之所以容易誤診，就是它的癥狀不典型。年齡跨度大。從上述三個病例就不難看出：她們有的有停經史，有的則無；有的有腹痛，反跳痛及肌緊張，有的則無；有的血壓變化很快，有的變化則不大。所以，對于每一位前來就診的育齡婦女來說，醫生都要根據病情考慮到此病的發生。只要我們仔細詢問病史，做好尿檢和B超的檢查，并及時請婦產科醫生會診，就能及時解除宮外孕患者出血性休克乃至生命危險的發生。