冠心病醫療面面觀（二）

鄭和剛

在上個世紀50年代末發明的冠狀動脈造影（簡稱冠脈造影）以及后來出現的溶栓、介入和血管搭橋等治療技術，可以說使冠心病的診斷與治療發生了根本性的變化。到上個世紀末，這些技術在我國已廣泛應用。時至今日，在人們的交談中?？陕牭焦诿}造影、心導管、支架、搭橋等名詞。更有不少病人獲益于這些技術。但總的說來，普通人對這些技術和方法仍了解不夠，知之不多。為此，我們想通過解說、分析一些臨床實例，來幫助中老年朋友了解、認識這些新技術和新方法。

新技術重要，時間更重要

例3：郭先生，55歲，因突發胸痛半小時入院。當時病人胸痛不止，面色蒼白、遍身冷汗、頻頻嘔吐；查體：血壓低、心率快。急查心電圖證明為急性廣泛前壁和下壁心肌梗死，ST段高高抬起。醫生立即將他送入心導管室。冠脈造影發現其左前降支近端完全閉塞。醫生通過心導管迅速將該血管打開，然后放置支架，將狹窄的血管撐起，終于使血流完全恢復。病人胸痛很快緩解，血壓、心率逐漸趨于正常。出院時心臟不大，在心電圖上沒有留下明顯的心梗跡象。

例4：胡女士，68歲，胸痛突然發作，20小時后去某醫院就診時胸痛已基本緩解，但覺十分虛弱、心慌、氣短。心電圖證實為廣泛前壁心肌梗死，但ST段抬高已不明顯。心肌酶升高。醫生決定立即為其施行急診介入治療。手術順利，開通了閉塞的左冠前降支，放置了多枚支架，血流很快恢復。但住院期間多次發作急性心力衰竭，出院時心臟顯著擴大，幾乎喪失了日常生活活動能力。

評述：郭先生的經歷真是不幸中之萬幸！最大、最重要的一支冠狀血管突然閉塞導致大面積心肌血流中斷，瀕于壞死，這無疑是極大的不幸。但由于及時將血管開通，結果心肌壞死不多，郭先生轉危為安，實在是萬幸！若要論功，這首先歸功于郭先生及時就診：發病半小時就到了醫院；其次是急診醫生立即確診絲毫沒耽擱；三是醫院設備完善，醫生技術水平高。有研究表明：血栓堵塞冠狀動脈，導致血流中斷20分鐘后，心肌將從心室壁的內層開始向外層方向逐漸壞死。若血流中斷達1小時，心肌壞死約為全層的1／3；若達3小時，壞死2／3；若達6小時，則全層壞死。心肌壞死愈多，心功能損失愈重，預后愈兇險。故迅速、充分、持久地開通閉塞的血管，在心肌壞死前恢復足夠的血供，是使病人轉危為安最重要的措施。“時間就是心肌”，此話確實不假。醫生為郭先生所做的治療稱之為“急診介入治療”，或曰“急診經皮經腔冠狀血管成形術（PTCA）”，可以說是當前治療急性心肌梗死最有效的辦法。另一有效的辦法就是立即注射溶栓劑，如鏈激酶、尿激酶、組織型纖溶酶原激活藥（t-PA）等，它們可將體內的纖溶酶原激活為纖溶酶，后者可溶解堵塞冠狀動脈的血栓而打通閉塞的血管。此法簡單、方便、經濟負擔也小得多。

胡女士和郭先生所患的是同一種疾病，治療方法也一樣，但后果全然不同。原因就在于胡女士來醫院太遲，缺血心肌已壞死，急診搶救也很難使壞死的心肌恢復（可提示缺血心肌已壞死的線索是：發病時間過久，胸痛已緩解，心電圖ST段已回落）。

新技術重要，也不可濫用

例5：孔女士，42歲，陣發性心慌10年，因心慌發作時心電圖有室性早搏而入某醫院治療。平時身體很好，能承受較繁重的體力活動，無高血壓、糖尿病、高脂血癥等疾病，不吸煙。入院后查心電圖、超聲心動圖等均正常。醫生告知不能排除冠心病，需做冠狀動脈造影。造影結果亦無異常發現。遂出院在門診治療。

例6：李先生，50歲，因陣發性心房顫動（簡稱房顫）8年就醫。8年來共發作4次，其中3次是在飲酒后，1次無明顯原因。每次持續3～6小時。本月初又發房顫，某醫院收其入院。李先生無糖尿病、高血壓、高脂血癥，不吸煙，體力好，能進行日?；顒?。入院后心電圖、超聲心動圖等均正常。醫生告知不能排除冠心病，需做冠狀動脈造影。在造影過程中患者突發嚴重胸痛，心電圖示急性心肌梗死，立即搶救。最終雖性命保住了，但留下心臟擴大、心功能不全后遺癥。

應說明的是，該院當時尚未開展冠脈搭橋手術，也未開展冠脈介入治療。也就是說，即使造影發現冠狀動脈有問題，該院也尚無后續治療方法和設備。

例7：王先生，70歲，因突然頭暈、乏力入某院。當時無胸部癥狀。急查心電圖示嚴重心動過緩，心率28次/分鐘，無心臟缺血表現。王先生5年前因心肌梗死做了支架治療，術后一般情況尚好，能進行日?；顒?；這次醫生決定立即做臨時起搏治療。醫生放好臨時起搏器后，順便做了冠狀動脈造影，其結果和5年前支架治療后的造影結果相同。

評述：冠狀動脈造影對冠心病的診斷、治療，無疑具有極為重要的意義。這項技術于20世紀80年代初傳入我國，90年代已風靡全國?，F在，不僅在條件優越的大醫院，在一些中小醫院也紛紛創造條件，力爭開展此項工作。隨著時間的推移，人們似乎已將冠脈造影當做輕而易舉的小事一樁。殊不知，這也是一項有創傷性的檢查，其中蘊藏著諸多風險，比如說在例6李先生引發的急性心肌梗死就是其中之一。此外，該項檢查的價格也著實不菲。因此，現在認為，如果病情提示患者需做冠脈造影，而且估計患者從冠脈造影中的獲益將大于他所承受的風險及經濟負擔，這時才決定做該項檢查。那么，上述的例5、例6兩位患者，是否必須做冠脈造影呢？誠然，他們均有心臟問題——心律失常。但可引起這兩種心律失常的原因實在太多，若要認為冠心病為其病因，就必須另尋冠心病的診斷線索。實際上，在他們身上難覓到診斷冠心病的任何依據：一位是剛步入中年的女性，另一位則是中年男性（均非老年）；均無冠心病危險因素（如高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙、肥胖等）；均能進行體力活動，而無心臟缺血的癥狀、體征及相應的實驗室檢查結果。在這種情況下，即使將他們的心律失常作為引發冠心病的原由，也應依常規，先從無創傷性的檢查做起，如心電圖運動試驗、運動負荷放射性核素心肌灌注顯像等，實無必要迫不及待地做冠脈造影。至于患者例7，是因心動過緩而就診，并無心肌缺血的癥狀及心電圖表現，為什么要捎帶著做冠脈造影呢？故現在的問題是：有一些可不做冠脈造影的人也做了，因此使某些患者承受了不必要的風險及經濟負擔，有時還會給患者造成不應有的、無法挽回的損失，如上述的李先生就是典型的例子。

專家提醒：作為患者，在做冠狀動脈造影前要簽字以示同意。當您了解上面所介紹的情況，對您是否下決心簽字接受冠狀動脈造影是有幫助的。