專家詳說類風濕關節炎

從三個7 認識類風關

趙麗娟

在現實生活中，不少人正遭受著類風濕關節炎（以下簡稱“類風關”）帶來的痛苦。為了使患者在治療中少走一些彎路，本刊特約國內知名專家，從疾病的認識、治療、康復等方面，全面介紹相關知識，希望能對患者有所幫助。

類風關是一種慢性炎性關節疾病，多見于中年女性。表現為對稱性、慢性、進行性發病的多關節炎，最終可導致關節畸形和功能喪失。

7個主要受累關節

受累關節以近端指間關節、掌指關節、腕、肘、肩、膝和足趾關節等7種關節最多見；頸椎、顳頜關節、胸鎖和肩鎖關節也可受累，并伴有活動受限；髖關節受累少見。常表現為對稱性、持續性腫脹和壓痛，往往伴有晨僵(即早上起來時覺得關節僵硬)。

最常見的關節畸形是腕和肘關節強直、掌指關節的半脫位、手指向尺側偏斜等。重癥患者關節呈纖維性或骨性強直，并因關節周圍肌肉萎縮、痙攣而失去關節功能，致使生活不能自理。

7種關節外表現

類風關除了關節的表現外，還有以下7種表現。

1. 類風濕結節：結節多發生于關節隆突部位及經常受壓處，直徑為數毫米至3、4厘米不等。

2. 類風濕性血管炎：血管炎的皮膚損害可見慢性潰瘍和紫癜，小腿部和踝部最多。也可影響到內臟血管系統，造成肺動脈高壓、腸穿孔、心肌梗塞、腦血管意外等。

3. 肺部病變：多發生胸膜炎、彌漫性肺間質纖維化、肺結節、類風濕塵肺。肺中大小不一的結節，可融合形成空洞或鈣化。

4. 心臟病變：常見急性心包炎，也可有局灶性間質性心肌炎及冠狀動脈炎。

5. 神經病變：可表現為末梢神經損害，如指（趾）麻木感，感覺減退。

6. 眼部病變：可引起鞏膜外層炎、鞏膜炎、穿透性鞏膜軟化或干燥綜合征。

7. 腎臟損害：有嚴重血管炎者或淀粉樣變者，可導致腎臟損害。

確診類風關的7項標準

1.晨僵至少1小時（≥6周）；

2.3個或3個以上關節腫痛（≥6周）；

3.腕、掌指、近指關節腫痛至少6周；

4.對稱性關節腫痛（≥6周）；

5.類風濕結節；

6.類風濕因子陽性（滴度＞1：20）；

7.關節X線片改變（至少有骨質疏松和關節間隙狹窄）。

以上7項具備4項或4項以上即可診斷為類風關。

大多數類風關患者病程遷延，頭2～3年的致殘率較高，如不及早合理治療，3年內關節破壞達70％，積極正確的治療可使80％以上的類風關患者病情緩解，只有少數最終致殘。

●作者簡介：

趙麗娟，中國醫科大學附屬第一醫院風濕免疫科教授、博士生導師。現任中華醫學會風濕病專業委員會委員中國康復醫學會風濕病專業委員會常務理事、國家藥品監督管理局藥品評審專家，并擔任《中華風濕病學雜志》和《中國實用內科雜志》編委，《中華醫學研究雜志》和《中華醫藥雜志》專家編輯委員會常務編委。在各級學會和雜志上發表學術論文30余篇。

藥物的4種選擇

□ 中日友好醫院風濕免疫科教授 吳東海

類風關的發病、病程和預后都存在較大的個體差異。

因此，不可能用一個簡單的治療方案治療所有的患者，而應根據具體情況，制定綜合的治療計劃。

在確診類風關之后，須先判定患者處于緩解期還是活動期。

緩解期符合下列5項或5項以上，持續至少2個月者為臨床緩解：晨僵時間低于15分鐘；無疲勞感；無關節痛；活動時無關節痛或關節無壓痛；無關節或腱鞘腫脹；血沉（魏氏法）女性小于30毫米/小時，男性小于20毫米/小時。

活動期符合下列至少4項者可確定為活動期：休息時有中等程度的疼痛；晨僵＞1小時；有三個以上關節腫脹；8個或8個以上關節觸痛；血沉＞28毫米/小時。

了解患者的以上情況后,就可有針對性地制定一個全面的治療方案。

藥物治療有下列4種選擇：

1. 非甾體藥。也稱為一線藥物，它們主要是通過一系列化學反應，起到消炎止痛的作用。但要注意此類藥物的胃腸道反應和腎臟毒性，而新近上市的藥物西樂葆、萬絡、美洛昔康的胃腸道反應可能較少。此外，還應根據不同情況，選用不同途徑給藥，如外涂、塞肛或肌注等。同時，不同個體對同一藥物的反應可能不同，故在選擇藥物時應慎重。特別提醒的是，此類藥物雖能減輕癥狀，但不能控制病情發展，應與慢作用藥物聯合應用。

2. 二線藥物。包括抗瘧藥、青霉胺、金制劑、柳氮磺胺吡啶、雷公藤、甲氨蝶呤、環磷酰胺等，其共同特點是起效慢。近年來的研究發現，早期應用二線藥物，會對軟骨及骨侵蝕產生有利阻抗作用。

3. 皮質激素。過去，類固醇皮質激素以其快速的療效、眾多的副作用而倍受爭議。有研究提示，低劑量的類固醇皮質激素，可延緩類風關關節的骨質破壞，以及盡早控制癥狀。但使用激素治療時，必須掌握以下原則：不需用大劑量時則用小劑量；能短期使用者，不長期使用；治療過程中，注意預防感染，補充鈣劑和維生素，以防止骨質疏松。

4. 生物治療：目前此類治療大多處于臨床觀察或臨床試用階段，國外資料顯示，這些藥物可很快改善臨床癥狀及實驗室指標，且副作用少，是一種很有前途的制劑。

總之，對于類風關首先要確定診斷，然后了解疾病的活動度和嚴重程度，制定治療方案。藥物選擇要符合安全、有效、經濟和簡便的原則。在治療過程中要同時監測藥物不良反應。

●作者簡介：

吳東海，中日友好醫院風濕免疫科教授、主任醫師、科主任。兼任中華醫學會風濕病學分會副主任委員，《中華內科雜志》結締組織病編審組成員，《中華風濕學雜志》副主編等。曾在國內外雜志發表文章30多篇，主編《實用風濕病學》一書。擅長紅斑狼瘡，類風關，皮肌炎，硬皮病等風濕免疫性疾病的診斷和治療。

中醫：4種證型巧施治

□ 中國中醫研究院廣安門醫院風濕免疫科主任醫師 馮興華

類風關屬中醫“痹證”范疇，本病辨證總屬本虛標實，氣血、陰陽、臟腑虧虛為本，外邪、淤血、痰濁、痹阻經絡為標。臨床上須根據不同的證候辨證治療。

濕熱蘊結證

表現：四肢關節局部紅、腫、熱、痛，屈伸不利，或伴發熱，口苦口粘，小便黃，大便不爽。舌質紅，苔黃膩，脈滑數。

治法：清熱利濕，宣痹通絡。

方藥：四妙散加味。

蒼術、 黃柏12克，薏苡仁15克，川牛膝12克，金銀花15克，連翹10克，蒲公英15克，青風藤15克，防己10克，土茯苓30克，澤瀉15克，木瓜15克，赤芍15克，川芎10克，甘草6克。

中成藥：濕熱痹沖劑或風濕安沖劑等。

寒濕痹阻證

表現：四肢關節冷痛、腫脹或重著，局部皮色不紅，觸之不熱，關節屈伸不利，遇寒痛劇，得熱痛減，或肌膚麻木不仁，舌質淡紅，苔薄白或白膩。

治法：祛風散寒，除濕通絡。

方藥：蠲痹湯加減。

制附子10克，桂枝6克，黃芪30克，羌活12克，姜黃12克，防風12克，當歸12克，赤芍15克，防己10克，青風藤15克，當歸10克，甘草6克。

中成藥：寒濕痹沖劑、追風透骨丸等。

痰淤痹阻證

表現：肢體肌肉關節疼痛，痛處不移，關節腫大，甚至僵硬畸形，屈伸不利，周圍可見硬結，面色黧黑或肌膚干燥無光澤，舌質紫黯或有淤斑，苔白膩，脈細澀。

治法：活血化淤，祛痰通絡。

方藥：身痛逐淤湯加減。

當歸10克，秦艽10克，桃仁10克，紅花10克，赤芍15克，香附10克，地龍10克，乳香5克，沒藥5克，羌活15克，川芎10克，白芥子10克，僵蠶6克。

中成藥：淤血痹沖劑、小活絡丹等。

肝腎虧虛，氣血不足證

表現：痹證日久不愈，骨節疼痛，入夜尤甚，頭暈耳鳴，腰膝酸軟無力，心悸氣短，神疲乏力，關節變形，難以屈伸，舌質淡或紅，苔薄，脈細弱。

治法：祛風濕，止痹痛，益肝腎，補氣血。

方藥：獨活寄生湯加減。

獨活15克，桑寄生30克，秦艽12克，防風10克，淫羊藿15克，補骨脂10克，杜仲12克，懷牛膝15克，當歸12克，川芎12克，白芍12克，黨參15克，黃芪30克，茯苓15克，甘草6克。

中成藥：尪痹沖劑、益腎蠲痹丸等。

此外，雷公藤多甙、昆明山海棠片、火把花根片等中藥制劑，治療類風關也有很好療效，但這類藥物對造血系統、生殖系統等有一定的副作用，因此應在醫生指導下應用，且對有生育要求的患者不宜使用。

類風關屬難治性疾病，可用中西醫結合治療，兩者相互為用，以達到治療目的，并最大限度的減少藥物的副作用。

另外，中醫外治法如針灸、中藥離子導入、藥浴療法、中藥貼敷療法、中藥熏洗療法、礦泉療法及氣功療法等，對類風關的輔助治療均有一定的作用。

●作者簡介：

馮興華，中國中醫研究院廣安門醫院風濕免疫科主任，主任醫師，博士生導師。現任中國中醫藥學會風濕病專業委員會委員，北京中醫藥學會風濕病專業委員會副主任委員，國家醫藥監督管理局中藥新藥審評專家，《北京中醫》雜志常務編委。著有《中醫內科臨床手冊》等，參編《實用中醫風濕病學》、《中藥新藥臨床研究技術要求》、《中藥新藥臨床研究指導原則》，發表論文10余篇。擅長中西醫結合治療類風濕性關節炎、強直性脊柱炎、骨性關節炎、干燥綜合征、系統性紅斑狼瘡等。

康復及飲食治療的4與3

□ 廣東省人民醫院風濕免疫科主任醫師 張曉/崔陽

類風關是一種慢性致殘性疾病，輕則導致關節出現各種畸形和功能障礙，重則導致終身殘廢，嚴重影響患者的生活質量。因此，應幫助患者盡可能從生理－心理－社會多方位得到良好的康復，在藥物治療的同時，要特別重視康復和飲食治療。

康復治療

1.心理治療：類風關所致的疼痛會貫穿病情的整個過程，患者往往會產生焦慮、抑郁、情感沖突等心理及情緒障礙。為應付疾病所帶來的生理和心理上的挑戰，應對患者進行積極的心理疏導，幫助其建立自尊及提高自信，從而增強治療的依從性。此外，百優解、賽洛特等藥物，不僅可減少患者焦慮、抑郁的癥狀，而且可一定程度改善炎癥指標。

2.理療：急性期予強紫外線照射炎性關節，可使局部炎癥反應減輕；亞急性期及慢性期，醋療、超短波、紅外線、溫水浴、礦泉浴等可促進炎癥吸收，防止關節變形。急性期還可用夾板制動，一方面能使關節休息、預防畸形，另一方面還可穩定關節以增加其功能，但制動時間不超過2周，且每日應解除制動數次。

3.功能訓練：

急性期 訓練在晨僵已消退，疼痛緩解后進行。每天，對每個受累關節做被動或非常輕柔的輔助主動運動，每天進行3～4個時間段的治療。固定關節時，應主動或被動伸展肢體、伸直關節，仰臥、側臥、抬高上下肢及用力繃緊肌肉等，保持肌肉的強度，防止肌肉萎縮。

亞急性期及慢性期 應做剛超過痛點的被動活動以防止攣縮，治療后若疼痛加重持續2小時以上，次日早晨脈搏超過原來的30％，則應減量或改進方法。應注意功能訓練不可連續進行1小時以上。

體力訓練有散步、太極拳等，由于浮力可以減少關節應力，故游泳是最恰當的項目。

畸形關節的矯正訓練，主要是按關節畸形的表現，再對，各種關節進行訓練，并可輔助器械。手關節做指間受累關節活動度訓練、手指的肌肉訓練；肘關節應有屈肘動作及前臂旋前、旋后的動作等訓練，并可使用調節高度的拐杖；肩關節訓練可做擺動操、手指爬墻、棍棒操等，并對三角肌及肩內、外旋肌等長收縮訓練。

對于關節嚴重畸形，各種運動應循序漸進，各種鍛煉應有相等的休息時間，才能得到科學康復。

4.科學體位：患者宜使用硬床板，仰臥，枕頭不宜過高，前臂保持于后位，髖，膝關節盡量保持伸展位置，踝關節保持零度位置。可每日取3～4次俯臥位，每次5～20分鐘，以避免髖、膝關節的屈曲縮，避免頸部前屈。

飲食治療

1.魚油：魚油中含有不飽和脂肪酸及DHA，具有抗炎及免疫調節作用。動物實驗及臨床研究已證實，魚油對類風關、炎癥腸病、哮喘等有好處。

2.抗氧化劑：高濃度維生素E、β－胡蘿卜素、黃酮類化合物、γ-亞麻酸、海產淡菜、貽貝類、蔬菜油的抗氧自由基作用。盡管它應用的劑量、時間及劑量/效價比尚屬未知，但它極可能減少發生自身免疫疾病的危險性。

3.中醫認為，蝦、蟹、油膩食物、公雞、甜食、竹筍等“濕熱”“、熱毒”的食物與風濕痹痛的進展有關。故患者應避免高蛋白、高脂肪、高能量的飲食，低膽固醇、多維生素的健康飲食才是合理的膳食結構。

另外，天氣變化特別是梅雨季節，體內未愈的炎癥易引起病情惡化。因此，患者應盡可能避免上述誘導病變惡化的因素。

●作者簡介：

張曉，廣東省人民醫院風濕免疫科主任，主任醫師，碩士生導師。現為《中華風濕病雜志》編審人及《循證醫學雜志》編委。中華醫學會風濕病學會中青年委員，廣東省中西醫結合學會風濕病分會副主任委員。擅長類風關、強直性脊柱炎、系統性紅斑狼瘡等風濕免疫性疾病的診治。

解惑篇

問：類風關會遺傳嗎？

趙麗娟教授：風濕免疫性疾病的發病大多與遺傳有一定關系，有研究報道，與類風關有血緣關系者的患病率，為無血緣關系者的3.6倍。但此病的發病也并非完全由遺傳決定，環境因素，某些細菌、病毒感染，一些內源性免疫因素以及性激素等，均可參與此病的發病。

問：有胃疾病的類風關患者如何用藥？

趙麗娟教授：治療類風關的各類藥物，幾乎均可引起胃粘膜損傷。尤其是作為一線藥物的非甾體藥副作用最大，故有胃疾病的類風關患者在應用此類藥物時，應注意避免兩種或兩種以上的此類藥物同時服用；宜選用對胃腸道副反應最小的西樂葆、萬絡等；服藥時，應與食物同時服或餐后即服，并同時飲水，采取直立位，可加服胃粘膜保護劑，嚴禁吸煙、酗酒。

問：一些廣告聲稱，有祖傳秘方能根治類風關，永不復發，或吹噓已徹

底攻克治療此病的難關，取得國家甚至世界級獎杯及科研成果，這 些可信嗎？

馮興華教授：這些廣告是不可信的，類風關是自身免疫性疾病，屬臨床難治性疾病。盡管中醫藥在本病治療上有一定的優勢，但吹噓能根治或永不復發的說法是不科學的。另外，某些廣告宣傳的秘方，其藥物成分不清，可能含有過量的馬錢子、烏頭等有毒中藥；還有些中藥膠囊，患者使用后可迅速緩解關節疼痛，而被推崇為“靈丹妙藥”，大多是因為其中含有激素，但藥物說明書中未予注明，從而造成患者長期濫用激素，引起許多嚴重的副作用。類風關應患者應盡快到正規醫院系統治療。

問：類風關患者的關節畸形可以完全恢復嗎？什么情況下需要進行手術？

吳東海教授：只有在類風關早期，關節軟組織腫脹可以恢復。外科治療是類風關治療的一部分，其主要適應癥有：嚴重畸形引起日常生活功能障礙；神經壓迫或有壓迫的危險；持續性滑膜炎。

問：少兒會得類風關嗎？如果會，有哪些特殊表現？

吳東海教授：16歲以前發病的，稱為幼年類風關。它不同于成人的地方有：（1）根據發病特點可分為全身型、多關節型與少關節型。（2）很少有皮下結節。（3）類風濕因子的陽性率僅為10％。（4）關節疼痛和晨僵等癥狀較輕，關節活動較少受限制，而主要表現為關節積液。（5）50％的患者有頸椎受累。（6）可影響幼兒發育，形成小兒下頜畸形。