口腔治療的“綠色”理念

專家小檔案

路東升，畢業于首都醫科大學口腔系，從事口腔專業工作21年。多年來致力于“綠色”口腔治療領域的研究，開展無痛拔牙、無痛口腔治療、微創拔牙、頜面外科微創治療。與疼痛科合作應用超前鎮痛、持續鎮痛理論探索口腔干槽癥、口腔潰瘍、根充反應的治療、三叉神經痛微創手術治療，無痛心電監護拔牙的風險管理。現任中日友好醫院口腔科副主任。目前主要社會兼職：北京口腔工作者協會理事，中華醫學會北京口腔協會理事，北京市牙病防治組委員，《中日友好醫院學報》編委。發表論文20余篇，綜述9篇，參與著書1部。

現代醫學模式倡導“綠色”治療，在口腔醫療中“無痛治療、微創治療、安全治療”符合綠色理念，是未來口腔醫療的發展方向。

無痛治療

無痛治療就是讓患者從治療開始到結束整個過程中不會感到疼痛。無痛治療能增強患者看牙病的信心，使牙病能夠早期發現、早期治療；能幫助患者在治療過程中消除緊張情緒，更好地配合醫師完成治療；也能使醫師的操作更從容、更精細、更徹底，以達到最佳治療效果。

牙病和治牙基本上都伴隨著疼痛甚至是難以忍受的痛苦?？谇粺o痛治療可以說是每個患者的基本要求。有些人對兒童或青少年時期因鉆牙、殺神經、鎮痛不全下拔牙等疼痛刺激終生難忘。不論在國內還是國外，患者對看牙的恐懼一直是阻礙牙病患者正常就醫的重要原因之一，有的患者甚至寧可忍受牙痛也不愿看牙醫。近10年來國外在口腔無痛治療方面發展很快，特別是現代麻醉技術和全新的鎮痛理論使口腔無痛治療理念得以實現。從補牙、拔牙、鑲牙、洗牙等一般口腔治療到口腔手術，從心腦血管疾病患者的風險口腔治療到種植牙，完全可以實現無痛化。應用持續鎮痛理論還可以治療伴有頑固性疼痛的口腔疾病如拔牙感染、口腔潰瘍、三叉神經痛等。在一些發達國家，絕大多數拔除智齒的牙科手術和兒童口腔病的治療都是在鎮靜催眠、“笑氣”麻醉下完成的。無痛治療使口腔治療真正上升為“享受”醫療。

疼痛的影響因素包括心理因素，麻藥的選擇和注射方法，機器設備的選擇，醫生的臨床經驗和技術水平，診室環境等。根據這些因素，臨床常采用下面的無痛治療措施。

心理治療看牙疼痛是大多數患者的精神負擔，承諾無痛治療實際上就是對患者的一種心理治療?；颊呖梢酝ㄟ^口腔內窺鏡系統，清楚地看到自己的口腔狀況，便于了解醫師提出的治療計劃，并做好心理準備，也可適時了解治療過程。醫護人員的技術水平在無痛治療中也起著關鍵的作用，與患者溝通建立信任，有助于緩解病人的緊張情緒。具有豐富臨床經驗的醫師在操作中準確、細致、耐心，將無痛治療的理念貫徹始終。另外，溫馨的環境、誠懇和藹的態度、耐心親切的解釋、家庭成員的支持，都有助于減輕或解除患者的恐懼、緊張心理。必要時還可以采用暗示療法、系統脫敏法等心理療法。

無痛治療設備局部麻醉對人有生理和心理兩方面的影響。自從局麻藥、注射器發明以來，局部麻醉在口腔治療中得到廣泛使用。但是長久以來在注射技術及注射器的改進方面突破不大。穿刺疼痛、麻醉不全、患者的恐懼和不適感，仍是醫生在治療時需要注意的問題。1997年以后，一種新型無痛局麻注射儀的問世，初步解決了上述問題?？谇恢委煹碾娮勇樽砑夹g在發達國家已廣泛應用。先進的計算機控制的局部麻醉儀，使無痛治療的重要環節——局部麻醉真正做到無痛，它明顯減輕了以往注射麻藥時進針引起的疼痛。電子鎮痛儀能夠有效緩解潔牙過程中的酸痛感覺。最新的激光無痛治齲技術、化學手動齲洞制備技術將替代令人緊張、充滿噪聲甚至是讓人難以忍受的傳統牙鉆補牙方法。

無痛注射技術它徹底告別了傳統切割式注射方法，用現代麻醉技術使各種患者能夠接受常規牙科治療。表面麻醉及無痛局麻技術是先將麻藥涂或噴射在需要麻醉的粘膜表面，吸收后使末梢神經麻痹，再注射時可達到無痛效果。使用“碧蘭麻、斯康杜尼”等高效麻藥和超細針頭旋轉進針，緩慢注射，盡量減少針頭在深部組織穿行，完成局部浸潤基礎麻醉，之后輔以牙周膜強化麻醉確保患牙無痛。

笑氣鎮靜無痛治療治療前通過面罩給病人吸入笑氣起到鎮靜、鎮痛的作用。笑氣應用于口腔鎮痛已經有上百年的歷史，其安全可靠的特性尤其適用于兒童牙病治療。

微創治療

口腔微創治療可以說是一種新思維與現代高科技相結合的反傳統治療方法，它所追求的是最佳治療效果與最低組織創傷的完美結合，將患者的生理和心理創傷減小到最低程度。微創治療是口腔醫學發展的必然趨勢。

齲齒微創治療

隨著口腔領域微創技術的發展及患者舒適要求的提高，傳統齲齒去腐和窩洞預備體系已不能滿足患者的需求。傳統的去腐方法包括用高速牙鉆上的鉆頭來獲取達到齲損的入口，用低速牙鉆去除牙本質齲壞，這對于許多患者來講是很不舒適的，甚至會帶來疼痛，所以通常會采用局部麻醉來止痛。鉆頭去腐會對牙髓造成損害，而且鉆牙過程中產生的細微粉塵可能造成對醫生的交叉感染。有學者預計在今后10年內，低傷害、低創傷、無痛的激光齲齒去腐技術、噴砂齲齒去腐技術、化學微創齲齒去腐技術等微創牙體治療方法將取代牙鉆，使齲齒治療發生革命性的變化，使天然牙齒的壽命更長。

口腔頜面外科微創治療

隨著微創概念在外科領域的確立和推廣，內鏡技術已應用于全身各個系統和學科，且仍呈不斷拓展的趨勢。在口腔頜面部，微創手術已逐步替代傳統操作和開放性手術，被用于拔牙、顳下頜關節外科、涎腺外科、神經外科、創傷外科、正頜外科、種植外科、腫瘤外科和整形外科等多種手術中。

微創拔牙已得到普遍應用，這一技術可以幫助醫生在盡量小的創口里，既不鑿也不敲，把牙齒拔出來。種植機和高速牙鉆的使用，使拔除疑難牙不再是一件難事了，也避免了傳統的劈冠鑿骨和敲錘增隙，減少了人們不舒服的感覺，整個過程只要張大嘴就行了。采用這種方法的優點是創口小、出血少、痛苦輕、并發癥發生率低，為拔疑難牙的患者帶來了福音。

顳下頜關節鏡技術最為成熟，已成為治療顳下頜關節疾病的常規方法，如關節脫位、腫瘤、游離體摘除、全關節置換、髁突下骨折等。

在涎腺外科方面，國內已開始使用診斷性涎腺鏡和治療性涎腺鏡，為涎腺主導管疾?。ㄈ缦咽Y、狹窄、涎管炎）的診斷和治療提供了全新方法，較為常用的是導管結石的碎石取出術，特別是對X線透光的結石更有意義；經內鏡還可進行口內進路的頜下腺切除術和耳前、發際內、鎖骨區小切口進路的腮腺良性腫瘤切除術。

在神經疾患方面，微創使三叉神經痛的治療發生了革命性變化，被稱之為“不開顱的神經外科手術”。1993年有學者采用經內鏡行橋小腦角的微血管減壓術治療三叉神經痛、面肌抽搐和舌咽神經痛，均取得了優良的療效。近年研究發現將阿霉素注入三叉神經干，達到治療三叉神經痛的目的。方法是通過口內切一小口暴露三叉神經干，再用顯微注射方法將阿霉素注入神經干，取得了可靠的臨床效果。

在創傷外科方面，經口內外小切口結合內鏡觀察進行髁突下、顴骨、顴弓及眶周骨折復位固定。

在腫瘤外科方面，內鏡下可進行頜骨囊腫摘除、頜面部良性腫瘤摘除等。

安全治療

在口腔內既有大量的病原性細菌，又有病毒、真菌甚至原蟲等其他病原體。目前我國艾滋病患者已經超過百萬人，乙肝患者及病毒攜帶者已經超過1億人。所以在口腔治療過程中，最危險的還是病毒感染，尤其是乙型肝炎病毒(HBV)、艾滋病病毒（HIV）以及皰疹病毒。

口腔治療中，醫生經常不能避免接觸患者的血液和唾液，這種診療的特殊性為交叉感染提供了便利?？谇豢频牟僮骰旧隙际窃诨颊呖谇粌冗M行，醫務人員的手與病人的血液、唾液、口腔粘膜接觸頻繁，操作時，唾液與血液的飛濺；使用的器械多有銳利的尖或刃，容易損傷手指皮膚；使用的設備特殊性限制了消毒滅菌的徹底性；口腔科從業人員若疏忽大意，都會大大增加院內感染。因此，控制這類疾病的傳播，口腔科醫生們肩負著巨大的責任。

患者-醫生-患者交叉感染的防范關鍵是醫務人員的個人防護，如口腔科工作人員應注射乙肝、流感、破傷風、白喉等疫苗。同時采用規范的物理性屏障技術：一人一換手套；一人一洗手；上崗戴口罩、防護鏡；工作服要定期清洗。

患者-患者交叉感染的防范關鍵是無菌意識和消毒隔離各環節的流程。值得強調的是，牙鉆、潔牙機是口腔臨床治療最常用的設備，由于它在治療過程中密切接觸患者唾液、血液、齦溝液和牙菌斑，其表面和機頭內部渦輪組件及管道在使用后均可能受到不同程度的病原微生物污染，所以它屬于臨床上造成交叉感染最具危險性的器械之一，必須經滅菌處理。因為牙鉆制造精密、結構復雜，機頭內的渦輪腔、水氣道等附件都存在復雜的腔隙和難以探入的管道，這些特殊結構在牙鉆停機時造成的回吸過程中易被污染，如不進行徹底的滅菌處理，有可能對下一個患者造成感染。目前國內個別醫院已經實行了一人一牙鉆一消毒，一次性治療盤、口杯、手套。國外一些口腔診所實行個人專用制（個人或家庭專用牙鉆、治療工具，或直接使用一次性牙鉆），另外，燈架、頭托等必須用不滲水的紙、塑料薄膜等覆蓋。