話(huà)說(shuō)他汀類(lèi)降脂藥

鄭和剛

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊中的主要成分是膽固醇，血膽固醇水平越高，患冠心病的幾率就越大。因此，降低血膽固醇水平對(duì)預(yù)防和治療冠心病至為重要。他汀類(lèi)藥物的應(yīng)用給高脂血癥患者帶來(lái)了曙光。

毫無(wú)疑問(wèn)，冠心病是當(dāng)代最常見(jiàn)、對(duì)人類(lèi)健康最具威脅的心血管病之一。其病因雖還難以說(shuō)得很明白、很透徹，但該病的發(fā)生、發(fā)展與許多易患因素（或曰危險(xiǎn)因素），如血膽固醇異常（總膽固醇，特別是低密度脂蛋白膽固醇升高或高密度脂蛋白膽固醇降低）、高血壓、糖尿病、吸煙等的密切關(guān)系已不容置疑。在上述諸多易患因素中，研究開(kāi)始得最早、持續(xù)時(shí)間最長(zhǎng)，所得證據(jù)最多、最充分的當(dāng)推膽固醇與冠心病的關(guān)系。我們已經(jīng)知道：冠心病患者冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊中的主要成分是膽固醇，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也證實(shí)了這一點(diǎn)。給實(shí)驗(yàn)動(dòng)物喂高膽固醇食物其動(dòng)脈血管很容易形成粥樣斑塊；反之，給予低膽固醇食物，則不易形成粥樣斑塊。血膽固醇水平愈高的人，其中的冠心病發(fā)病率也愈高；若設(shè)法使人群血膽固醇水平降低10%，就可使其冠心病死亡率下降20%。高密度脂蛋白膽固醇降低者易患冠心病，若使高密度脂蛋白膽固醇升高1%，患冠心病的風(fēng)險(xiǎn)則降低2％～3%等。因此，長(zhǎng)期以來(lái)如何調(diào)控血膽固醇水平，是醫(yī)學(xué)家、藥學(xué)家、營(yíng)養(yǎng)學(xué)家以及廣大患者共同關(guān)心的問(wèn)題。

從上個(gè)世紀(jì)中葉，人們就開(kāi)始研究、開(kāi)發(fā)調(diào)控血膽固醇的藥物。早期產(chǎn)品大多不夠滿(mǎn)意，或是療效不佳，或是副作用多。1976年，日本人從橘青梅提取液中得到一種叫做美伐他汀的物質(zhì)，可顯著降低動(dòng)物和人的血膽固醇水平，但據(jù)傳該藥可致小腸病變而停用。幾年后，美國(guó)人從土曲霉菌培養(yǎng)基中獲得洛伐他汀，并進(jìn)一步研究證明，它可抑制體內(nèi)合成膽固醇的關(guān)鍵酶——羥甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶，能安全有效地降低高膽固醇血癥患者的血膽固醇水平。1987年美國(guó)食物及藥品管理局批準(zhǔn)臨床使用該藥。此后又人工半合成、合成了一系列同類(lèi)物，如辛伐他汀（又稱(chēng)舒降之、京必舒辛、澤之浩）、普伐他汀（也稱(chēng)普拉固、美百樂(lè)鎮(zhèn)）、氟伐他汀（也叫來(lái)適可）、阿托伐他汀（又叫立普妥）等。我國(guó)生產(chǎn)的血脂康，其主要成分是洛伐他汀，故也屬此類(lèi)。這樣，一個(gè)全新的降脂藥“家族”——他汀類(lèi)，在20世紀(jì)末投入市場(chǎng)。與此同時(shí)，許多國(guó)家對(duì)這個(gè)“家族”的各位“成員”進(jìn)行了一輪又一輪的大規(guī)模臨床觀察與實(shí)驗(yàn)研究。其中的一些實(shí)驗(yàn)被稱(chēng)為里程碑式的研究，意義重大，為臨床醫(yī)療實(shí)踐提供了強(qiáng)有力的理論依據(jù)。

他汀類(lèi)藥物的特點(diǎn)

1．他汀類(lèi)降脂藥能顯著降低血中的總膽固醇達(dá)22%～40%，特別是大幅度降低與冠心病最密切相關(guān)的低密度脂蛋白膽固醇達(dá)27%～60%，同時(shí)還降低甘油三酯10%～35%，升高有抗冠心病作用的高密度脂蛋白膽固醇4%～14%。因此可認(rèn)為：他汀類(lèi)藥物具有以降總膽固醇為主，全面調(diào)整血脂異常的作用。且隨著用藥劑量的增加，調(diào)控血脂的作用也增強(qiáng)。

2．他汀類(lèi)降脂藥可延緩或阻止冠脈內(nèi)粥樣硬化斑塊的發(fā)展，甚至可使斑塊趨于縮小、消退，對(duì)嚴(yán)重病變尤為明顯。

3．無(wú)論是有患冠心病危險(xiǎn)因素的人還是冠心病患者，也無(wú)論他們的總膽固醇水平升高是否顯著，他汀類(lèi)藥物均可顯著降低這些人的冠心病發(fā)病率，或冠心病事件（如心絞痛、心肌梗死等）發(fā)生率、冠心病死亡率、冠心病致殘率（如心衰、嚴(yán)重心律失常等），同時(shí)使他們發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)也明顯減少，而且這類(lèi)藥物不會(huì)增加其他非冠心病原因的死亡，因而使總死亡率顯著下降。近來(lái)還有人將他汀類(lèi)藥物與其他幾類(lèi)降脂藥作比較，結(jié)果表明：他汀類(lèi)藥物是目前惟一能大幅度降低血膽固醇（平均下降22.9%）和冠心病死亡率、致殘率（下降約1/3）的藥物。

4．近年來(lái)發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死后立即服用他汀類(lèi)降脂藥的患者，在發(fā)生心肌梗死后30天內(nèi)意外事件（心絞痛，再發(fā)心梗，心衰，猝死等）發(fā)生率明顯低于不服用者；如病人在急性心肌梗死后停用他汀類(lèi)藥物，其30天內(nèi)心臟意外事件發(fā)生率明顯高于繼續(xù)服用者。

5．目前上市的他汀類(lèi)藥物均安全有效，可長(zhǎng)期服用。如阿托伐他汀，在全球已有6000萬(wàn)以上的患者在服用。辛伐他汀在我國(guó)已有800萬(wàn)以上患者在服用，有的已服用多年。

他汀類(lèi)降脂藥的常見(jiàn)副作用有胃腸道不適、轉(zhuǎn)氨酶輕度升高等，發(fā)生率約為2％～3%；嚴(yán)重副作用少見(jiàn)，主要為肌溶解，肌炎等，表現(xiàn)為肌痛無(wú)力，血中有關(guān)的酶升高等，發(fā)生率小于0.1%。若有以上癥狀要及時(shí)告知醫(yī)生。

他汀類(lèi)藥物的其他作用

近年來(lái)對(duì)他汀類(lèi)藥物的實(shí)驗(yàn)研究表明，它們卓越的臨床療效不僅來(lái)自對(duì)血脂的調(diào)整，還得益于該類(lèi)藥物許多其他重要作用。這些作用包括：

1．改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，促進(jìn)與血管內(nèi)皮功能有關(guān)的血管擴(kuò)張。

2．抗氧化作用，減少氧化低密度脂蛋白膽固醇的形成，從而有助于減少粥樣斑塊脂質(zhì)侵入血管內(nèi)膜，抑制斑塊發(fā)展。

3．抗炎作用。研究表明，粥樣硬化斑塊的發(fā)生發(fā)展實(shí)際上是一炎癥過(guò)程。尤其是在斑塊變得不穩(wěn)定，破裂，形成血栓，最終導(dǎo)致不穩(wěn)定心絞痛、急性心梗甚至猝死的過(guò)程中，炎癥更起著極為重要的作用。最近，他汀類(lèi)藥物的抗炎作用也吸引了其他學(xué)科如風(fēng)濕病科醫(yī)生的注意，他們正在醞釀將其用于抗風(fēng)濕性炎癥。

4．抑制或破壞影響斑塊穩(wěn)定性的某些酶，從而有益于穩(wěn)定粥樣硬化斑塊，減少冠心病急性事件。

5．抑制斑塊內(nèi)纖維組織增生，延緩斑塊發(fā)展。

6．抗凝、抗血栓作用，因而有助于防止急性心血管事件。

以上所述表明，他汀類(lèi)降脂藥的綜合作用有益于治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化疾病的全過(guò)程：

* 可預(yù)防粥樣硬化斑塊的形成和發(fā)展。

* 穩(wěn)定已形成的斑塊，預(yù)防急性心腦血管事件，如心肌梗死、不穩(wěn)定心絞痛、中風(fēng)等的發(fā)生或再發(fā)生。

* 使斑塊趨于縮小、消退。

因此，可以說(shuō)與冠脈造影、介入治療、搭橋手術(shù)等舉措一樣，用他汀類(lèi)藥物調(diào)控血脂也是冠心病現(xiàn)代防治對(duì)策中最重要、最有效的措施之一。它可使成千上萬(wàn)的冠心病患者生命得到挽救、生命質(zhì)量得以提高。

但應(yīng)記住：他汀類(lèi)藥物治療當(dāng)然不是防治冠心病的全部?jī)?nèi)容，除此之外還要全面控制前述的其他冠心病易患因素。就調(diào)控血脂而言，也還要以調(diào)整飲食、增加體育運(yùn)動(dòng)為基礎(chǔ)，這樣才可能得到好的效果。還應(yīng)指出的是，由于種種原因，即使是在我國(guó)的大城市、大醫(yī)院的心血管病防治工作中，能合理使用調(diào)控血脂藥物，使自己的血脂水平達(dá)到預(yù)期的安全目標(biāo)者，也僅為總數(shù)的10%左右。看來(lái)防治心血管疾病任重道遠(yuǎn)，還需要醫(yī)患雙方做出更多的努力，以使好的舉措獲得好的成果。