我們還有哪些抗生素可用？

馮立中　丁長明

病人嚴重感染，高燒不退，但是多種抗生素用上了卻絲毫沒有效果。那些曾被譽為“生命保護神”的藥物，現在到底怎么了？很多曾在細菌面前英勇善戰、驍勇無比的抗生素，今天還能不能承擔起保護人類健康的重任？

最近，記者走訪了設在安徽醫科大學第一附屬醫院的安徽省細菌耐藥性監測中心。中心負責人李家斌博士剛寫完一份安徽省2004年細菌耐藥性監測報告，準備上報省衛生廳。利用李博士的一點空隙時間，記者采訪了他，聽他介紹了藥物世界的一些隱憂和期望。

細菌出現耐藥性是必然的

“細菌出現耐藥性是必然的，只是時間早晚的問題。”一見面李家斌就對記者這么說。和自然界其他生物的生存法則一樣，“優勝劣汰”同樣適用于細菌在自然界的生存和延續。在某種抗生素的強力打擊下，絕大多數細菌很快死亡了，但是總有一些“抵抗力”強的細菌逃過去，生存下來。慢慢地，這些經過抵抗的細菌就有了抵御這種抗生素的能力，并形成基因突變，而且能把這種“抵抗基因”遺傳到下一代，這就產生了細菌的“耐藥性”。當然，如果抗生素沒有被濫用，細菌很少接觸抗生素，那么耐藥性產生會晚一些。

據李家斌介紹，目前國外的資料表明，一種新抗生素一般的壽命是10年，如果我們精心呵護，或許可以延長其壽命；但是如果不加節制地使用，就會增加細菌基因突變幾率，從而加速“死亡”。

面對細菌耐藥性越來越嚴重的現實，2004年，安徽省建立了細菌耐藥性監測中心，并在全省設立了覆蓋各級醫療機構的41個監測點，打響了艱難的細菌耐藥“阻擊戰”。

許多一線抗生素吃了白吃

在記者看到的安徽省2004年細菌耐藥性監測報告中，匯集了當年安徽省13家醫院從臨床標本中分離出的所有菌株，以及對這些菌株進行的藥物敏感試驗結果。這13家醫院包括省、市、縣三級醫院，分布在皖南、皖中、皖北等不同地域。

分離出的細菌中，共有革蘭氏陰性菌251株，33種；革蘭氏陽性菌95株，13種。各家醫院分別對這些細菌采用14種和15種抗生素進行藥物敏感試驗，結果非常令人吃驚：哌拉西林、頭孢噻肟納、頭孢曲松納、頭孢呋辛納、環丙沙星、左氧氟沙星等十幾種臨床常用的抗生素的耐藥率超過50％！換句話說，這些我們平日拿來治病救命的藥物中，有半數以上已經成了“跛足殺手”，超過一半的細菌根本不再畏懼它，而對部分患者來說，這樣的藥吃了也白吃！

像大葉性肺炎，主要是由肺炎球菌引起，以前青霉素是治療大葉性肺炎的特效藥，治一個好一個。而如今肺炎球菌對青霉素的耐藥率超過50％。還有那些三代頭孢，過去都被列為“三線藥”，別的藥物治療無效才能沖上去救命的，如今許多也成了“銀樣蠟槍頭”。李博士說，由于青霉素使用時間長，耐青霉素的肺炎球菌的出現是一個世界性的現象。但是國外三代頭孢的耐藥率遠比國內要低，這是我們濫用造成的。

臨床敏感藥物已經屈指可數

臺灣曾經有報道說，在某醫院的重癥監護病房里，檢出一種叫“鮑氏不動桿菌”的細菌，這種細菌對所有的抗生素都耐藥，以致醫生面對患者無藥可用，只能眼巴巴地看著患者病情惡化而束手無策。

就在安徽省的這份監測報告中，耐藥率低于10％的抗生素只剩下頭孢哌酮納－舒巴坦等寥寥幾種。專家在報告中建議，出現革蘭氏陰性菌感染應該首選舒普深等酶抑制劑復合藥物，如果還是不能控制感染，則救命的只能是碳青霉烯類抗生素了。對于革蘭氏陽性菌，效果稍好的有喹諾酮類藥，現在的王牌還是萬古霉素和去甲萬古霉素，在這份報告里，這支“王牌軍”對金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌等的耐藥率是零。但是李家斌告誡說，這些藥物如果被濫用，也可能很快會出現耐藥菌株，國外已經報道分離出耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌，國內也有報道說其耐藥率正在上升。

臨床用藥應該接受藥師指導

“醫生兩招，用藥動刀”，如果沒有了有效的藥物，醫生將無計可施，寸步難行。為了降低抗生素耐藥率，醫生應該在臨床用藥過程中，聽聽藥師的建議。同時，群眾的用藥理念也應該更加科學和理性。

李家斌說，醫生首先要防止抗菌藥的濫用。像感冒咳嗽，大多數醫生，尤其是基層醫生，往往給患者開抗生素，其實在呼吸道感染中，90％以上不是細菌感染，吃抗生素不僅費錢，而且無效。還有很多所謂的“預防性用藥”也存在濫用的問題，預防性用藥應該有指征，如燒傷、外科清創、腸道手術、肝硬化后大出血等情況下，應該使用抗生素防止出現感染，但是在大多數情況下，不一定要使用抗生素。外科醫生應該在營造無菌環境、強化無菌操作上多花工夫，而不是一動刀都讓患者吃抗生素。

還有，目前國內在患者應用抗生素前進行細菌培養、藥敏試驗開展得太少，很多用藥都是盲目的，李家斌說這和相關的技術耗時太長有關。目前的藥物敏感試驗要4～5天才能出報告，病人的病情往往等不起；而如果采用PCR技術，雖然時間是快了，只要2～3小時，但是這種技術可能會出現假陽性，結果不可靠。

現在有很多群眾生病后不去醫院，而是自己到藥店買點藥吃。“抗菌藥憑處方購買”的規定目前實施情況并不理想，買抗生素還是很容易。很多專家都建議，市民應該清理一下自己的“家庭小藥箱”，抗生素最好不要隨便吃，否則很可能給自己帶來重大隱患。

讓耐藥抗生素“休養生息”

李家斌建議，在全省范圍內停用頭孢曲松納、頭孢噻肟納、頭孢呋辛納等藥物，因為這些藥物的耐藥率太高了，繼續使用不僅浪費資源，推動耐藥率繼續攀高，而且會耽誤患者的病情，甚至貽誤治療時機，造成嚴重后果。

但是，停用也不是拋棄這些藥物。李家斌說，可以采用“輪流用藥”的方式，讓這些已經“疲憊萬分”的藥物“休養生息”，過1～2年后，這些藥物有可能起死回生。他舉了幾個例子如復達欣，前些年的耐藥率超過50％，目前停藥已經1年多了，耐藥率降到30％以下。還有像復方新諾明，前些年用得很多，后來耐藥率逐步上升被停用，如今的藥敏試驗表明，它已經成了治療嗜麥芽窄食單孢菌感染的首選藥物。

多家醫院共用同樣藥助長耐藥

李家斌建議說，醫療機構開展藥品集中招標采購時應該聽聽藥物專家的意見，因為幾十家、幾百家醫院同時使用同一種藥物，很可能會使“目標細菌”的耐藥率迅速上升，這樣，雖然價格降下來了，但是藥物的效果卻可能丟失了。他還建議省衛生行政部門將這份報告轉發各級醫療機構，供醫生用藥時參考。據說他們還計劃每季度都發布一份這樣的報告，以促使臨床更好地合理用藥，讓抗生素更有效地為群眾的健康服務。

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關于鮑氏不動桿菌

2004年9月，有報道稱，由于濫用抗生素導致細菌不斷變異，一種無藥可治的超強細菌“全抗藥性鮑氏不動桿菌”在臺灣多家醫院蔓延，感染這種細菌會造成嚴重的敗血癥與肺炎，患者的死亡率高達60％。

1998年之前，世界上沒有“全抗藥性鮑氏不動桿菌”的記錄，到2000年，臺大醫院已從77名病患身上分離出199株“全抗藥性鮑氏不動桿菌”。研究報告顯示，到2002年，共治療30名感染“全抗藥性鮑氏不動桿菌”的敗血癥患者，其中有18人死亡。

臺大醫院感染科醫生說，“全抗藥性鮑氏不動桿菌”是接觸傳染，會借助人手或器材傳播，尤其醫護人員，如果忘了洗手就去照顧下一位病人，就容易在病人中交叉傳染。呼吸器導管、氣管插管、尿管、血液導管等各種導管都是此菌喜歡的生存環境，因此使用這些導管的病患也更有可能感染。有報道說，對感染“全抗藥性鮑氏不動桿菌”的病人，首要對策是隔離，并同時使用兩種抗生素，不過，有沒有效還沒有把握。

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抗菌藥物臨床應用指導原則

2004年10月，衛生部、國家中醫藥管理局和總后衛生部公布了《抗菌藥物臨床應用指導原則》。《指導原則》將抗菌藥物分為非限制類、限制類和排除類三類。非限制類抗菌藥物是指經長期臨床應用證實安全、有效，價格相對較低的抗菌藥物；限制類抗菌藥物是指需要根據患者狀況、人群、適應癥或藥品處方量等進行限制使用的抗菌藥物；排除類抗菌藥物是指新上市的抗菌藥物，其療效或安全性任何一方面的臨床資料還比較少。對上述三類抗菌藥物進行不同處方管理。

《指導原則》要求，抗菌藥物應用以病原學監測為基礎，三級醫院要建立微生物實驗室，不具備條件的二級醫院依托鄰近實驗室開展臨床微生物監測，根據監測結果選擇敏感抗菌藥物。

《指導原則》要求，抗菌藥物使用必須具有明確適應癥。由細菌、真菌、結核分枝桿菌、非結核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等所致感染，具備指證時可使用抗菌藥物，病毒性感染不能使用抗菌藥物。根據細菌藥物敏感試驗選擇抗菌藥物，危重患者等先給予抗菌經驗治療，獲得敏感試驗結果后調整給藥方案。

（本文轉引自《健康報》）