走進(jìn)糖尿病足的治療領(lǐng)域

外科治療新技術(shù)脫穎而出

糖尿病足在合理保守治療6周后仍不見好轉(zhuǎn)，則考慮手術(shù)治療，外科手術(shù)包括及時(shí)進(jìn)行血管重建和截肢。下肢血流重建目的是挽救肢體，避免截肢，降低截肢的平面。方法有三大類，即手術(shù)、介入和干細(xì)胞移植。

手術(shù)方法主要有血管架橋術(shù)（最常用的手術(shù)方法）、取栓、動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)等。

介入指介入性血管成形術(shù)，屬于微創(chuàng)性血管腔內(nèi)重建術(shù)。超細(xì)、超順滑導(dǎo)絲和各種構(gòu)型導(dǎo)管的出現(xiàn)，使血管腔內(nèi)介入技術(shù)有了蓬勃發(fā)展。具體包括經(jīng)皮血管腔內(nèi)球囊成形術(shù)（PTA），血管內(nèi)支架植入術(shù)（STENT），準(zhǔn)分子激光血管成形術(shù)（PELA）和血管內(nèi)血栓斑塊旋切術(shù)（PAC）等。應(yīng)用較多的技術(shù)是經(jīng)皮血管腔內(nèi)球囊成形術(shù)和血管內(nèi)支架植入術(shù)。與外科手術(shù)相比，微創(chuàng)介入術(shù)具有血管開通時(shí)間快、住院時(shí)間短、無需全麻、保留大隱靜脈、可以重復(fù)手術(shù)以及和外科手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用等優(yōu)點(diǎn)。需要注意的是無論采用傳統(tǒng)手術(shù)或腔內(nèi)血管技術(shù)都有再次閉塞的風(fēng)險(xiǎn)，因此需要適當(dāng)?shù)妮o助治療來提高通暢率。目前，藥物輔助治療主要是針對(duì)早期的血栓形成和中期的內(nèi)膜增生，而對(duì)控制動(dòng)脈粥樣硬化尚無特別有效的方法。另外，術(shù)后需隨訪監(jiān)測，定期檢查踝肱指數(shù)、動(dòng)脈造影和血管彩色超聲。

醫(yī)院點(diǎn)擊

首都醫(yī)科大學(xué)血管外科研究所在對(duì)伴有糖尿病的大、中動(dòng)脈病變進(jìn)行外科手術(shù)和血管腔內(nèi)介入治療的基礎(chǔ)上，在國內(nèi)首創(chuàng)用橈動(dòng)脈行足背動(dòng)脈搭橋，取得了較好的療效，手術(shù)成功率96.7%，達(dá)到國際先進(jìn)水平，在國內(nèi)居領(lǐng)先地位。

干細(xì)胞移植是目前國際上先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)，通過閉塞的血管注入經(jīng)過處理和提取的干細(xì)胞，使其形成新生的血管，改善側(cè)支循環(huán)，以挽救肢體。國內(nèi)已開始研究并應(yīng)用于臨床。自體骨髓干細(xì)胞移植治療下肢缺血性疾病是一種簡單、安全、有效的方法，對(duì)于那些由于下肢遠(yuǎn)端動(dòng)脈流出無法進(jìn)行下肢搭橋，及年老體弱、并伴發(fā)其他疾病不能接受手術(shù)搭橋的患者來說尤為適合。

醫(yī)院點(diǎn)擊

2003 年首都醫(yī)科大學(xué)血管外科研究所在國內(nèi)率先開展應(yīng)用自體骨髓干細(xì)胞移植治療下肢缺血，取得了較好的臨床療效。此項(xiàng)技術(shù)在國際上領(lǐng)先。

2004年11月，蘇州大學(xué)附二院血管外科在蘇州地區(qū)首次運(yùn)用自體骨髓干細(xì)胞移植技術(shù)治療糖尿病足，獲得成功。

2005年，全國第二家糖尿病足診治中心四川大學(xué)華西醫(yī)院通過干細(xì)胞移植成功治愈糖尿病足患者。

2005年4月，安陽市人民醫(yī)院采取骨髓干細(xì)胞移植的治療方法，為62歲的鄭大爺成功治愈糖尿病足。

2005年5月，武警廣東總隊(duì)醫(yī)院在廣東省首次采用自體外周血干細(xì)胞移植的方法治療糖尿病足，獲得成功。

2005年5月，南京鼓樓醫(yī)院利用20毫升骨髓干細(xì)胞成功挽救了一位七旬老翁的右腿。

高壓氧治療成為亮點(diǎn)

糖尿病足治療中高壓氧的應(yīng)用成為一個(gè)亮點(diǎn)，是糖尿病足治療中新的重要組成部分。糖尿病足存在著慢性氧供不足，局部氧壓低于正常的問題。高壓氧提高血液和組織的氧分壓，增加血氧有效彌散半徑，改善閉塞血管遠(yuǎn)端組織的缺氧狀態(tài)；促進(jìn)毛細(xì)血管的開放和功能恢復(fù)，加速毛細(xì)血管增生和側(cè)支循環(huán)建立，增加患肢血供；高壓氧能夠使紅細(xì)胞氧合作用增加，降低全血及血漿粘度和血小板聚集率，增加紅細(xì)胞變形能力，起到改善患肢血液循環(huán)的作用。研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病足患者經(jīng)高壓氧治療后，下肢血管血流明顯加快，異常狀況得以改善。

高壓氧能改善糖尿病足潰瘍周圍毛細(xì)血管的通透性，消除水腫，促進(jìn)局部血液循環(huán)，減少炎癥滲出，使組織代謝加強(qiáng)，促進(jìn)新鮮肉芽組織和上皮生長；高壓氧能夠促使局部生長因子發(fā)揮良好作用，促進(jìn)組織的更新和修復(fù)，加速潰瘍愈合。

研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者常有淋巴細(xì)胞功能異常，從而導(dǎo)致炎癥反應(yīng)效能差，影響糖尿病足的愈合，高壓氧促進(jìn)淋巴細(xì)胞功能恢復(fù)。同時(shí)，高濃度的組織氧可抑制厭氧菌生長及毒素產(chǎn)生，增強(qiáng)抗生素的殺菌能力，有利于控制感染，對(duì)因感染引發(fā)的頑固性潰瘍的愈合有促進(jìn)作用。另外，高壓氧治療具有降糖作用，因?yàn)楦邏貉跄軌蛞种婆c胰島素有拮抗作用的激素，主要是生長激素和胰高血糖素，并且使組織對(duì)胰島素的敏感性增強(qiáng)。

高壓氧治療在糖尿病足的應(yīng)用逐漸得到臨床研究及醫(yī)療實(shí)踐的證實(shí)，并取得良好效果。研究表明，高壓氧治療能夠顯著地減少糖尿病足患者截肢的主要危險(xiǎn)因素，并且能在1年內(nèi)提高其治愈的機(jī)會(huì)。

高壓氧治療屬于安全無創(chuàng)傷的治療，在排除禁忌證后，糖尿病足患者可以接受高壓氧治療，尤其適應(yīng)于病變分級(jí)中3、4級(jí)或較嚴(yán)重、不易愈合的2級(jí)潰瘍。對(duì)糖尿病足血液灌注和氧供情況進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)是非常重要的，經(jīng)皮氧分壓測定提供了一個(gè)無創(chuàng)傷診斷技術(shù)。正常情況下，經(jīng)皮氧分壓大于40 毫米汞柱。 當(dāng)經(jīng)皮氧分壓小于30 毫米汞柱時(shí)提示周圍血供不足，經(jīng)皮氧分壓小于20 毫米汞柱則預(yù)示潰瘍組織不能愈合。當(dāng)在2.5個(gè)絕對(duì)大氣壓的高壓氧進(jìn)行測定時(shí)，糖尿病足患者的經(jīng)皮氧分壓大于200毫米汞柱，表明患者應(yīng)當(dāng)在傳統(tǒng)治療手段基礎(chǔ)上加用高壓氧治療，而同樣情況下，如果糖尿病足患者的經(jīng)皮氧分壓達(dá)到400毫米汞柱或者在常壓下吸純氧能夠超過50毫米汞柱則預(yù)示輔助使用高壓氧可以達(dá)到較好的灌注和治療效果。糖尿病足患者的高壓氧治療可以在單人艙或多人艙中進(jìn)行，通常使用2～2.5個(gè)絕對(duì)壓，每次90分鐘，每天1～2次。

高壓氧對(duì)糖尿病足是一個(gè)很有價(jià)值的治療手段，是傳統(tǒng)治療方法的重要輔助措施。高壓氧治療可以與其他學(xué)科相結(jié)合，能夠在保存肢體功能，減少截肢費(fèi)用以及功能障礙等方面發(fā)揮作用。

( 文/彭慧平)

醫(yī)院點(diǎn)擊

1995年，北京積水潭醫(yī)院高壓氧醫(yī)學(xué)科成立，具有國內(nèi)先進(jìn)水平。

2000年，北京市高壓氧醫(yī)學(xué)治療研究中心在朝陽醫(yī)院成立。它擁有北京第一座、全國第三座最大的三艙七門高壓空氣艙群，其建設(shè)規(guī)模和技術(shù)性能在國內(nèi)處于領(lǐng)先水平。

2000年，北京宣武醫(yī)院采用每日換藥與高壓氧綜合治療，使糖尿病足壞疽患者免于截肢。

廣西壯族自治區(qū)第三人民醫(yī)院(區(qū)江濱醫(yī)院)在廣西最早開創(chuàng)高壓氧治療，是廣西最大型的高壓氧艙。

山東省立醫(yī)院高壓氧治療中心開展高壓氧治療十余年，對(duì)壞死性軟組織感染、糖尿病足等疾病積累了豐富的治療經(jīng)驗(yàn)。

藥物治療進(jìn)展迅速

除了應(yīng)用抗血小板聚集藥物、血管擴(kuò)張藥物來改善周圍血管供血（傳統(tǒng)藥物包括654-2、肝素、阿司匹林、潘生丁和中藥丹參、燈盞花素等）外，最近幾年，新進(jìn)展的藥物有：①磷酸二酯酶抑制劑西洛他唑（商品名：培達(dá)），具有抑制血小板活化和平滑肌增生、擴(kuò)張血管、降低血甘油三酯水平的作用，可有效減輕和緩解患者的下肢疼痛、麻木、酸脹及沉重感覺，增加行走距離。②前列腺素E1是目前最強(qiáng)的內(nèi)源性擴(kuò)血管藥物，可擴(kuò)張病變部位痙攣的血管，有效改善微循環(huán)。③脂微球包裹的前列地爾（商品名：凱時(shí)）是以脂微球?yàn)檩d體的前列素E1，具有靶向性、持續(xù)性和高效性，能夠特異性地作用于狹窄和有斑塊的動(dòng)脈，明顯地改善間歇性跛行癥狀和降低下肢動(dòng)脈血管阻力，改善下肢動(dòng)脈血流。④保達(dá)新是采用環(huán)糊精技術(shù)處理的前列腺素E1，在藥物的保存、運(yùn)輸和體內(nèi)發(fā)揮持續(xù)作用方面有其優(yōu)勢。⑤安步樂克是5-羥色胺2型受體拮抗劑，可抑制血小板聚集、抑制血管平滑肌細(xì)胞增生和增加側(cè)支循環(huán)，改善周圍循環(huán)障礙、抗血栓作用。⑥諾保思泰則通過選擇性地與凝血酶結(jié)合，抑制血栓形成和改善血循環(huán)。

（文/寧英遠(yuǎn)陳愛榮）

醫(yī)院點(diǎn)擊

在內(nèi)科治療方面，首都醫(yī)科大學(xué)血管外科研究所創(chuàng)造了一套完整的內(nèi)科綜合治療措施；解放軍空軍總醫(yī)院糖尿病研究中心也創(chuàng)造性地制定了一套完整的內(nèi)科綜合治療措施，使患肢的創(chuàng)面愈合率達(dá)到87.6％，截肢率僅為1.7％；解放軍306醫(yī)院糖尿病治療中心和北京同仁醫(yī)院內(nèi)分泌科，多年來致力于糖尿病慢性并發(fā)癥的內(nèi)科綜合研究和治療，也取得了很好的臨床療效。

中醫(yī)分級(jí)治療彰顯特色

臨床上，根據(jù)糖尿病足的不同病程，在嚴(yán)格控制血糖的基礎(chǔ)上，可以配合中藥內(nèi)服、外敷治療。

糖尿病足一級(jí)的處理：

內(nèi)服藥：在嚴(yán)格控制血糖的基礎(chǔ)上，配合活血化瘀、清熱解毒的中藥治療，可選用丹參、川芎、赤芍、當(dāng)歸、銀花、連翹等。

局部處理：若肢端供血尚好，創(chuàng)面較小，應(yīng)盡早清除潰爛組織，有利于潰瘍愈合。若下肢供血不足，并發(fā)癥較多，應(yīng)選用胰島素和抗生素積極控制糖尿病及感染，待肢端供血得到改善，再做清創(chuàng)處理，并給予活血化瘀，去腐生肌藥物外敷。若有水皰、血皰，應(yīng)在嚴(yán)格消毒條件下，選用無菌注射器將水皰內(nèi)容物抽出，使其干癟，并涂以2.5％碘酒預(yù)防感染。若有雞眼、胼胝，應(yīng)做部分或全部切除，涂以生肌散、生肌膏或表皮生長因子，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

糖尿病足二級(jí)的處理：

內(nèi)服藥：在嚴(yán)格控制糖尿病及感染情況下，可靜脈滴注川芎嗪、丹參、血栓通注射液等活血化瘀中藥，改善肢端血液循環(huán)，同時(shí)內(nèi)服以活血通絡(luò)，解毒化濕為主的中藥，可選用丹參、赤芍、當(dāng)歸、地龍、銀花、蒲公英、赤小豆等。

局部處理：局部紅腫者，可涂中藥黃連、黃柏、馬齒莧、大黃濕敷，以消炎祛腫。已形成膿腫者，應(yīng)切開排膿引流，保持引流暢通，但避免擠壓或過分沖洗，以免感染沿肌間隙蔓延擴(kuò)大。若出現(xiàn)較多的壞死組織，應(yīng)采用蠶食的方法逐漸清除?？稍趬木覄?chuàng)面貼敷活血化瘀、去腐生肌的中藥粉，以改善創(chuàng)面微循環(huán)，促進(jìn)肉芽組織生長。

糖尿病足三級(jí)的處理：

內(nèi)服藥：積極控制血糖及感染，可內(nèi)服清熱涼血、解毒利濕的中藥，可選用銀花、連翹、黃芩、丹皮、馬齒莧、黃柏、蒼術(shù)、薏苡仁等。

局部處理：對(duì)局部膿腫應(yīng)及早切開排膿；對(duì)口小腔大的壞疽應(yīng)擴(kuò)大切口，保持引流通暢；對(duì)局灶性或少數(shù)足趾干性壞疽，在與健康組織分界清楚后，手術(shù)清除；局部創(chuàng)面比較清潔紅潤者，可用生肌玉紅膏，但局部仍需用抗生素預(yù)防感染。

糖尿病足四級(jí)的處理：

內(nèi)服藥：該級(jí)壞疽嚴(yán)重，應(yīng)選用有效抗生素靜脈滴注，如加大抗感染力度，并加大活血化瘀、改善循環(huán)與微循環(huán)的藥物，積極控制急慢性并發(fā)癥。中藥應(yīng)辨證論治：熱毒重應(yīng)加強(qiáng)清熱解毒，濕熱重應(yīng)清熱利濕，血脈阻滯應(yīng)加大活血化瘀作用，創(chuàng)面新鮮，久不愈合應(yīng)益氣養(yǎng)血促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

局部處理：對(duì)疑有厭氧菌感染或竇道較深，膿性分泌物較多者，局部可敞開創(chuàng)面，高壓氧艙治療或紅外線照射。干性壞疽處理：干性壞死與健康組織分界清楚后，可自足趾基底切除。如足背足底發(fā)生部分干性壞疽，可將壞死足趾連同跖骨部分截除；多個(gè)足趾壞疽并波及跖骨壞死，可做跖骨部分截除；對(duì)骨質(zhì)破壞感染者，除積極抗感染外，在清創(chuàng)時(shí)應(yīng)對(duì)已失去生命力，脫離骨膜的死骨加以清除。

糖尿病足五級(jí)的處理：

該級(jí)是極重度壞疽，應(yīng)在嚴(yán)格控制血糖、感染的情況下，做截肢手術(shù)治療。

（文/高彥彬）

醫(yī)院點(diǎn)擊

北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院的楊博華教授在周圍血管疾病方面潛心研究，他的“蚓黃散外治糖尿病足潰瘍的臨床研究”成果獲得北京中醫(yī)藥大學(xué)頒發(fā)的科技進(jìn)步獎(jiǎng)。