４問華法林預防血栓更安全

藥名：華法林

別名：芐丙酮香豆素鈉

功用：本品是香豆素類抗凝劑的一種，在體內有對抗維生素K的作用。

作用：主要用于防治血栓栓塞性疾病。

副作用：服用過量易引起出血。

禁忌癥：有血小板減少史或過敏史者，發生出血或有嚴重出血傾向的連續性凝血障礙者，手術引起的器官損傷性出血，急性細菌性心內膜炎者，外傷性腦血管出血者及孕婦禁用。肝、腎功能衰竭者，較嚴重的高血壓者，有胃腸道潰瘍或其他組織損傷出血者，視網膜血管病變者，以及腦、脊髓手術期間使用時慎用。

正常情況下，人體的凝血系統和抗凝系統保持平衡，可有效預防血栓形成或出血事件發生。而當某些人患有某些疾病時，血液在心臟或血管內就易凝結形成血栓，導致血管阻塞。這時，就需要服用抗凝藥物來預防血栓事件發生。

華法林就是一種抗凝藥物，它通過抑制肝細胞中凝血因子的合成，對抗有凝血功能的維生素K的作用，降低凝血酶誘導的血小板聚集反應，從而起到抗凝作用。華法林口服吸收完全，起效和作用時間可以預測，已在臨床上作為主要的口服抗凝藥物。但是，老百姓對華法林的認識并不完全，總的說來，存在4個方面的疑問。

1.華法林不得不用嗎

首都醫科大學附屬北京朝陽醫院血管外科副主任張望德

孫老伯患有房顫，醫生給他開了華法林。誰知，他聽說“服用華法林要抽血監測，否則有出血的危險”，想到自己大多數時候都比較正常，只是偶爾有不適，何必非要服用這種藥呢？醫生給他解釋了很久，也沒能說服他。數月后，他突然腹痛、發熱，家里人還以為是吃壞了肚子，沒有引起注意。等到孫老伯出現昏迷、呼吸急促，才被送到醫院，檢查發現原是腸系膜上動脈栓塞所致的腸壞死。雖經手術治療，切除了大部分小腸，但因就診太晚、年老體弱導致多臟器衰竭，最終未能挽回生命。

在日常生活中，像孫老伯這樣的例子可真不少，他們因為對“必須使用華法林”存在疑慮，而造成了嚴重的后果。華法林對正常人來說，沒有使用的必要，但對患有某些疾病的人來說，它卻真的是不得不用。

心臟瓣膜置換術后心臟瓣膜發生病變的患者在手術換瓣后，尤其換的是機械瓣時，應永久口服抗凝藥物治療。生物瓣發生血栓栓塞的可能性明顯小于機械瓣，一般術后抗凝3個月即可。

房顫房顫是心房纖顫的簡稱，房顫患者心房內易形成血栓并極易脫落游走，常可導致腿、腦、內臟血管阻塞，發生小腿或腸管壞死。此類患者應長期服用華法林。

肺血栓栓塞癥深靜脈血栓和肺動脈栓塞統稱肺血栓栓塞癥，是一種疾病的兩個階段。發生深靜脈血栓后，如不積極治療，極易發生肺動脈栓塞，嚴重者可威脅生命。因此，對曾有血栓栓塞病的患者及有術后血栓并發癥的危險者，可作預防性用藥。

心肌梗死溶栓患者 心肌梗死患者溶栓后需要長期抗凝，保持血管通暢。

中風高危患者 需口服預防中風等血栓栓塞性疾病。

2.出血，無法避免嗎

老李因冠脈狹窄放了支架，出院時醫生交待要堅持服用華法林半年，門診定時檢測凝血指標以調整用藥，不然支架容易堵塞。老李覺得只要堅持吃華法林就萬無一失，就天天按照醫生出院時開的量吃藥。3個月后老李刷牙時發現牙齒總是出血，之后身上出現了小淤點和淤斑，慢慢地淤點淤斑逐漸增多。再過一個星期老李發現小便顏色是紅的，拉出的大便象柏油一樣。最后是直接拉鮮血，被送去急診。醫生一查，原來是華法林過量導致的出血。經醫生積極搶救后，老李的命是保住了，但是搶救過程中，因為用到止血藥，最后老李的支架也堵住了。出血成了使用華法林的“心腹大患”，難道它真的無法避免嗎？

預防出血第一招：監測INR

第二軍醫大學長海醫院血管外科教授景在平/馮翔

華法林可以防止血栓形成，但過度抑制凝血因子合成，又會導致出血性疾病。因此，如果把抗凝血藥物控制在一個合理的劑量，就能達到既可以預防血管內的血栓形成，又不會發生自發性出血的效果。要做到這一點，就需要進行準確的監測，這是目前防止因過量服用華法林導致出血，最有效的辦法。

INR即國際標準化比值， 是標準化了的凝血酶原時間。臨床發現，是否有抗凝效果，是否會出血，都可以通過INR值的大小來判斷。如果INR值太高，會導致出血；INR太低，則抗凝效果不好，只有當INR保持在2～2.5之間，才可以既充分發揮華法林的作用，又不會引起出血。

隨著服用華法林時間的延長，即使劑量不增加，INR的值也會有所變化。通過監測INR的值是否在2～2.5之間，就可以調整華法林的用量，如果高于這個值，就減少華法林的量；如果低于這個值，就增加華法林的量。目前有些醫院以固定小劑量不監測INR的方法使用華法林，這種方法不應該提倡，而且有實驗表明，這種方法不僅不安全，而且效果不好。

預防出血第二招：不用可引起出血的藥物

第二軍醫大學長海醫院藥學部教授、主任藥師王忠壯

使用華法林時，不要同時應用與華法林合用后可增強抗凝作用、引起出血傾向的藥物，包括化學性藥物和中藥。

●20種化學性藥物

抗生素或抗菌藥品：氯霉素，大劑量青霉素，第2、3代頭孢菌素類抗生素，阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素、紅霉素，環丙沙星、加替沙星、左氧氟沙星、莫西沙星和諾氟沙星等喹諾酮類抗菌藥，磺胺類藥品，甲硝唑，某些氨基糖苷類抗生素如慶大霉素。

調血脂藥：氯貝丁酯即安妥明、他汀類調脂藥。

降壓藥：二氮嗪。

口服降糖藥：甲磺丁脲、苯乙雙胍。

抗酸藥：西咪替丁、甲氰咪呱。

抗組胺藥：苯海拉明。

催眠藥：水合氯醛。

抗憂郁藥：丙米嗪。

前列腺素合成酶抑制劑：消炎痛、甲滅酸、氯滅酸。

解熱鎮痛藥：對乙酰氨基酚、撲熱息痛、退熱凈、醋氨酚、泰諾林、百服嚀、必理通。

非甾體解熱鎮痛藥：水楊酸鹽、阿司匹林、保泰松、依托度酸、羥布宗、甲氯酚那酸、吲哚美辛。

維生素制劑：維生素E。

預防心絞痛藥：苯碘達隆。

抗痛風藥：丙磺舒、磺吡酮、別嘌呤醇。

利尿藥：依他尼酸。

抗心律失常藥：奎尼丁、胺碘酮、丙吡胺。

抗瘧藥：奎寧。

抗精神藥：氯丙嗪。

抗凝血藥：肝素。

抗甲狀腺素藥：丙硫氧嘧啶。

●中藥和中成藥

相對于報導較多的化學藥品，有關中藥與華法林相互作用的報導和認識比較缺乏，這方面的研究成為熱點，目前國內外都有學者在研究，已形成的比較明確的信息有：

丹參丹參可以降低血小板聚集功能。動物實驗表明，丹參制劑與華法林合用，可減少華法林的清除，增加國際標準化比值(INR)，因此，二者不宜合用。

銀杏葉、大蒜銀杏葉、大蒜有抗凝活性，可抑制血小板聚集，增加出血量，延長出血時間，故禁止與華法林等抗凝藥或抗血小板藥同用，以免出現出血反應。

人參人參有抗凝活性，可抑制血小板聚集，并在體內改變華法林濃度，所以服用含人參的中藥時，抗凝藥華法林要適當減量。

沒藥沒藥可抑制血小板聚集，服用華法林時應避免使用。

鉤藤、生姜、甘草可抑制血小板活性，服用華法林時應避免使用含這些中藥的制劑。

貓爪草因貓爪草會引起紫斑，不可與華法林同服。

綠茶綠茶有抗凝活性，可抑制血小板聚集及血栓素形成，服用華法林時應少喝綠茶。

金絲桃金絲桃也可降低華法林的作用。

含有乙醇的中成藥此外，含有乙醇的中成藥如風濕骨痛藥、國公酒等，不宜與華法林同用。乙醇是肝藥酶誘導劑，會降低華法林的藥效。

由于中藥成分比較復雜，在目前缺乏明確資料的情況下，建議醫師不要給需要服用華法林的患者合用活血化淤類中藥。如果必須合用，應建議患者嚴密監測INR值，及時調整華法林的用量。另外，患者就醫時必須提醒醫生自己長期服用華法林或其他藥品，以便醫生在選用其他化學藥或中藥時避開容易發生相互作用的藥物。

3.INR監測麻煩嗎

第二軍醫大學長海醫院血管外科教授景在平/馮翔

一位家住上海崇明的患者，去年春節做了下肢動脈旁路術，術后恢復很好，口服華法林和阿司匹林抗凝，INR調整到2.0后出院，出院后堅持口服華法林和阿司匹林，然而他因術后下肢缺血癥狀完全緩解，又嫌INR監測麻煩，并沒有到醫院復查。手術10個月后，患者突然出現下肢疼痛，復查提示下肢旁路血管已經閉塞，只有再次手術。INR監測真的這樣麻煩嗎？

監測INR雖然必須到醫院抽血檢查，但只要熟悉了監測規律，并不是很麻煩。

● INR監測規律

使用前監測1次；服用第3天監測1次；服藥第7天監測1次；然后改為每周監測1次，直到第4周；1個月后，改為每月檢查1次INR，堅持5個月。

● 根據INR，調整華法林劑量

中國人華法林的初始劑量建議為2.5～3.0毫克，每日1次，目標INR依病情而定，一般為2.0～3.0，大于75歲的老年人和出血的高危患者，目標INR可以調低至1.6～2.5。

在口服華法林前應常規監測INR，在服藥第3天再次監測INR，如果此時INR在1.5以下， 每天應增加1/4片，如果INR與基礎水平變化不大，每天可以增加1/2片，如果INR未達標但在1.5以上，可以暫時不增加劑量，等待第7天INR測定的結果。在INR達到目標值并穩定后(連續兩次在治療的目標范圍內)，就每4周檢查1次INR。如果遇到某次INR過高或過低，應根據INR值和華法林劑量調整情況確定下次觀察INR的時間。最后將華法林穩定在某一個量。

● 家中監測INR，暫不現實

目前INR檢測設備復雜昂貴，不可能做到像血壓表、血糖儀一樣普及到家庭，再者INR的檢測也需要更專業的技能，并非人人可以掌握。因此，家中監測INR目前還不能做到。

4.服用華法林時，不能吃蔬菜嗎

第二軍醫大學長海醫院藥學部教授、主任藥師王忠壯

這種說法不完全對，雖然富含維生素K或能干擾維生素K的合成，影響抗凝血藥物、抗纖溶藥物和抗血小板藥物作用的食物，均可影響華法林的療效，但這并不意味著患者需徹底避免食用這些食物，而是需要在維持飲食相對平衡的前提下，注意適當減少攝入富含維生素K的食物（成人的維生素K每日攝取量為65～80微克），更不必過于限制維生素K含量低的蔬菜的攝入（例如洋蔥具纖溶活性，1天不應超過60克）。畢竟蔬菜、水果可以提供其他營養成分，對整個機體的健康是必要的。

富含維生素K的食物有酸奶酪、豬肝、蛋黃、稞麥、豆類、胡蘿卜、西紅柿、紅花油、大豆油、魚肝油、海藻類、西蘭花、青椒、大蒜、生姜、花菜、綠葉蔬菜（菠菜、油菜、紫花苜蓿、生菜、包心菜）及梨、蘋果、桃、桔子等。綠葉蔬菜富含維生素K，每100克蔬菜中維生素K含量為：菠菜380毫克，深綠葉生菜315毫克，包心菜145毫克。

其實，除了注意避免過多攝取富含維生素K的食物外，也要在生活保健中注意方法。一些人濫用抗菌素和“排毒洗腸”保健法，破壞腸道菌群平衡（例如，有廣譜抗菌特性的喹諾酮類抗生素在殺滅致病微生物的同時，也使產生維生素K及凝血因子的腸道有益菌群減少，造成凝血時間延長），容易造成維生素K的缺乏，這些人如果使用華法林，也容易導致出血。

用藥答疑

問：治療深靜脈血栓，如何使用華法林？

張望德副主任：一般將肝素或低分子肝素（一種非口服的抗凝藥）治療與口服華法林治療同時開始，華法林達到理想劑量后再單獨應用，一般口服華法林應持續3～6個月。

問：治療深靜脈血栓必須長期使用華法林嗎？

張望德副主任：對復發性深靜脈血栓或有持續危險因素，如遺傳因素或后天因素導致的凝血系統異常而出現的血栓易形成傾向、惡性腫瘤患者，應無限期持續抗凝。對于應用下腔靜脈濾網預防血栓脫落的患者，也應口服華法林抗凝。

問：孕婦可以使用華法林嗎？

王忠壯教授：華法林不宜在孕期應用。因為它可通過胎盤，影響胎兒發育和凝血功能，引起胎兒腦出血、腦損害和死胎；還可致畸，出現胎兒嚴重鼻部發育不全、骨骺分離、視神經萎縮、小頭畸形、智力遲鈍等，即所謂的“華法林綜合征”（發生率5％～30％），也可導致胎兒心、胃腸道或（和）肝臟畸形等。孕婦使用該藥，流產或死胎率均高達16％～17％。

問：服用哪些藥物，需要增加華法林的用量？

王忠壯教授：制酸藥硫糖鋁、輕瀉藥、抗結核病藥利福平、催眠藥（如巴比妥類、格魯米特）、弱安定藥甲丙氨酯、維生素K類、口服避孕藥、雌激素、抗癲癇藥（如卡馬西平、苯妥英鈉、撲米酮）、調節血脂藥消膽胺、抗真菌藥灰黃霉素、利尿藥（如氯噻酮、螺內酯即安體舒通）等。

專家介紹

張望德副主任醫師。現為首都醫科大學第3臨床醫學院附屬北京朝陽醫院血管外科副主任，北京胸心血管外科學會血管外科學組委員。

景在平教授，博士生導師。現任全軍血管外科研究所所長、第二軍醫大學長海醫院普外科主任、血管外科主任，國家重點學科帶頭人。

王忠壯教授，主任藥師，中藥博士，碩士生導師，現任中國人民解放軍臨床藥學中心社區服務部部長、教學一部部長。