咯血起因細細辨，診斷治療是關鍵

王大爺今年64歲，退休多年，閑暇無事，每天喜歡喝上“二兩”酒；煙，不管好孬，至少也要1包。平素身子骨倒也硬朗，可近兩三個月，他晨起總要咳嗽一陣，有時痰里還發(fā)現有一些小血塊，他總是當“煙咳”，沒放在心上。兩周前，王大爺起床后，咯出好幾口鮮血，這可把老伴和子女們嚇壞了，立馬將王大爺送去醫(yī)院。經檢查，王大爺被診斷為右下肺癌，做了肺癌根治切除術，近日已康復出院。

咯血是胸科常見急診，其病因較為復雜，一般常見于以下疾病：①支氣管疾病。常見的有支氣管擴張癥、支氣管內膜結核、慢性支氣管炎、支氣管腺瘤等。②肺部炎性病變。80％以上的肺結核患者可有咯血，尤其是結核空洞的患者發(fā)生大咯血的幾率更高，而其他肺部炎癥患者咯血量較少，多為痰中帶血。③肺部癌腫。50％以上的肺癌病人可發(fā)生痰中帶血，少數病人可發(fā)生大咯血。④肺部寄生蟲病。最常見的有肺吸蟲病、肺阿米巴病、肺包蟲囊腫等。⑤肺動靜脈瘺。此病為先天性發(fā)育畸形，一旦發(fā)生出血量都較大，甚至是致死性大咯血。⑥心血管系統(tǒng)疾病。風濕性心臟病二尖瓣狹窄、左心衰引起的肺水腫、肺梗塞等均可引起咯血。⑦其他。如血液系統(tǒng)疾病的血友病、白血病、血小板減少性紫瘢、肺部膠原性疾病、腎炎肺出血綜合征等也可引起咯血。

臨床常把咯血分為痰中帶血、輕度咯血(咯血量少于100毫升)、中度咯血(咯血量100-300毫升)、大咯血(咯血量500毫升以上)。引起咯血的疾病不同，其咯血時的癥狀也不一樣。

肺結核。多見于青壯年，這些病人大多可明確告訴醫(yī)生，他們有肺結核病史或有結核中毒癥狀，如發(fā)熱(一般多為午后低熱，體溫38度左右)、乏力、盜汗等。咯血時出血量與病灶大小和病情嚴重程度一般不成比例，就是說肺部的病灶雖小也可發(fā)生大出血，而成片狀的大病灶不一定就發(fā)生大出血，此主要與病變損害血管的程度有關。出血時肺部可聽到濕性噦音，痰液檢查可發(fā)現結核菌陽性，胸部X線、CT檢查可發(fā)現肺部結核病變。肺結核的咯血可痰中帶血，可為少量咯血，合并空洞的病人咯血量可達千余毫升不等。

支氣管內膜結核。患者多有肺結核病史，常有較長時間的刺激性咳嗽，服用一般止咳藥物難以控制，如發(fā)生咯血可為痰中帶血或少量咯血，痰涂片或細菌培養(yǎng)可發(fā)現結核菌，纖維支氣管鏡檢查可見支氣管粘膜結核病變。

支氣管擴張癥。這類患者大多從青少年開始就有慢性咳嗽咳痰病史，或明確患過百日咳等疾病。晨起或臥床后痰量較多，痰液放置稍久可見分層(一般分為3層，上層為清水樣，中層為絮狀，下層為沉淀物)。也有的病人只是咳嗽，而痰液量并不多，醫(yī)生們稱之為干性支氣管擴張癥。除此以外，醫(yī)生在為病人檢查時可發(fā)現手指、腳趾如同鼓槌(杵狀指)，肺部可聽見濕性噦音。這一類病人的咯血量可大可小，有的僅痰中帶血，有的則為大咯血。

肺癌。肺癌患者咯血時多伴有咳嗽、胸痛，多為少量痰中帶血，一般晨起明顯；癌腫若靠近大血管，或晚期病人可出現致命性大咯血。胸部X線或CT檢查時可發(fā)現肺部明確的病灶，纖維支氣管鏡檢查可明確病理學診斷。

肺膿腫。肺膿腫患者咯血時，多伴有高熱，咳大量的膿痰且有臭味。若病程較長，可出現貧血、消瘦等癥狀。胸部X線片或CT檢查可見肺部片絮狀陰影，有的可發(fā)現有空洞，血液檢查多有白細胞增多，痰液涂片或做細菌培養(yǎng)可發(fā)現致病菌。

肺部寄生蟲感染。常見肺寄生蟲有肺包蟲、肺阿米巴、肺吸蟲等，一般多發(fā)病于有生食魚、肉史的漁民、牧民等，這些寄生蟲病可引起肺組織破壞，出現咳嗽、咳痰、胸痛等癥狀。咯血主要以血痰形式，病人可咯出果醬樣痰，如阿米巴病；也有為紫色、棕色、鐵銹色痰等。痰中可找到蟲卵而確診，胸部X線檢查可發(fā)現病變部位。

其他一些疾病，如心血管疾病、血液系統(tǒng)疾病等亦可引起咯血，但不多見。

一旦出現咯血，不論何種疾病引起的，也不管是痰中帶血還是晨起后咯一兩口血，都應該引起重視，及時到醫(yī)院呼吸科、胸外科或急診科就診，必要時可行纖維支氣管鏡檢查，以明確診斷，及時治療。家人在發(fā)現病人有咯血時來不及送醫(yī)院或急救車還未到達時，要讓其臥床休息，不要驚慌失措。如發(fā)現病人在咯血過程中突然呼吸中止，或出現憋氣，呼吸急促，瞪眼張口，即是血塊堵塞大氣道的征象，可將病人倒置或置頭低腳高位，輕輕叩背，及時清除口中血塊，有假牙的應及時取出以防誤吸。發(fā)生大咯血時，不要過多搬動病人，盡量保持側臥位或俯臥位，頭偏向一側，有條件者可行氣管插管吸引。止血藥的應用，少量咯血者，可口服云南白藥等，急性大量咯血者，可給予立止血、腦垂體后葉素等以控制出血。反復咯血者，內科治療無效者，尤其是反復大咯血而出血部位不明者，只要身體條件許可，應考慮外科手術治療。對肺部腫瘤引起的咯血應及時檢查，明確診斷，及時進行外科手術和抗腫瘤治療。

(編輯 李 軍)