在美國，溶栓療法為什么受阻？

薛　東

用溶栓劑溶解血栓是目前治療急性期腦卒中病人惟一被證明有效的方法。因為神經細胞耐受缺血的能力極為有限，溶栓治療必須在出現腦卒中癥狀后的3小時之內用藥方才有效。盡管溶栓劑投入臨床使用只有不到10年的時間，許多病人已經親身體會到了“藥到病除”的奇跡。病人說，看著藥物點滴進血管，不一會兒，麻木的肢體竟然有了感覺，不能活動的胳膊和大腿又能隨意動彈了。如果沒有溶栓劑，這些病人也許會留下嚴重的腦卒中后遺癥。盡管如此，和其他藥物一樣，溶栓劑并不是對任何腦卒中病人都適用。根據美國的統計數據，10％-15％的卒中病人屬于出血性中風，使用溶栓劑只會加重病情，甚至危及生命。而且，在非出血性卒中病人中，使用溶栓劑也會增加顱內出血的可能性。因此，溶栓治療必須在有經驗的神經科醫生指導下進行。那么，每年臨床上能夠受益于溶栓治療的病人有多少？有多少機會能夠讓醫生積累實踐經驗呢?

在2005年2月召開的美國腦卒中協會年會上報告說，每年理論上適合使用溶栓治療的病人占卒中病人總數的70％～80％，而實際上接受治療的病人只有3％。

究竟什么原因阻礙了溶栓療法在臨床上的廣泛應用?筆者認為，第一個原因是病人就醫的時間太晚，錯過了溶栓治療的最佳機會。多數卒中病人因為不了解腦卒中發作早期的表現，對治療的急迫感不夠重視。與心臟病發作相比，盡管兩者都是動脈堵塞造成組織缺血，心臟病發作常常伴有心絞痛，病人疼痛難忍就會到醫院掛急診；而腦卒中卻很少合并頭痛。并且，腦卒中的癥狀主要表現在大腦之外身體的其他部位上，如半側肢體麻木、身體失去平衡、半側面部麻木、講話吃力不清、視覺模糊等。這讓許多人不知所措，只是希望過一會兒就“好”了，結果失去了有效治療的寶貴時間。

第二個原因，應該歸咎于急救中心的電話接線員。由于接線員對腦中風的早期癥狀不熟悉，錯把急診病人當成普通疾病處理，非但沒有鼓勵病人立即與專科醫院聯系，反而建議去咨詢家庭醫生。據調查，當問到腦卒中早期的癥狀表現時，居然有20％的急診接線員連一個也說不出來。

第三個原因，就是急救人員把病人送到了非專科醫院。按常規，救護車運作程序首先是應該把急診病人送到距離最近的醫院。然而，許多情況下，這些醫院既非腦卒中專科醫院，又沒有完備的腦卒中治療體系，根本無法對卒中病人做出及時、規范的治療。

第四個原因，就是急診醫生怕擔責任，不愿貿然給病人使用溶栓劑。據調查，大約40％的急診醫生表示，即使病人符合溶栓治療的標準，在沒有神經專科醫生點頭的情況下，也不愿做主實施治療步驟。許多綜合醫院的急診室里并沒有神經專科醫生的建制。由于溶栓療法和顱內出血之間說不清楚的官司，使合理的治療風險和失職性的醫療事故之間的界限難以明察，許多醫生“一朝被人告，十年怕用藥”。這樣一來，大約200／0的卒中病人即使及時趕到醫院，經檢查符合治療條件，也未能受益于溶栓療法的功效。

由于這些原因，即使是在溶栓劑投入臨床使用10年后的今天，腦卒中依然是造成人類殘廢的第一罪魁禍首。要想排除限制溶栓療法的障礙，首先，必須讓每個市民都了解腦卒中的早期癥狀，也了解周圍最近的哪一家醫院設有腦卒中治療專科。其次，提高卒中急診救護的反應速度，系統協調，保證專科醫生能夠在最短時間對急診病人做出初步診斷，確保將病人送到恰當的專科醫院。最后，通過臨床試驗的方法探索延長現定的溶栓治療3小時的有效時間窗。

(編輯李軍)