威脅糖尿病患者生命的罪魁禍?zhǔn)住谛牟?/h1>
2006-12-31 00:00:00張國英
家庭醫(yī)學(xué)·下半月 2006年12期
病案：李某，男，50歲，突發(fā)心前區(qū)疼痛2小時，伴胸悶、氣短、出大汗，含服硝酸甘油后疼痛無明顯好轉(zhuǎn)。到醫(yī)院就診，做心電圖顯示心臟下壁急性心肌梗塞。既往患糖尿病五年，一直口服降糖藥控制血糖，餐后2小時血糖控制在9～11mmol/L之間。平時喜歡飲酒和吸煙。醫(yī)生診斷：冠心病——急性下壁心肌梗塞；2型糖尿病。予以收入監(jiān)護(hù)病房治療。
可能有人會有疑問：李某是一名糖尿病患者，為什么又會引發(fā)冠心病呢？下面，我們來聽聽專家是怎么說得。
為什么糖尿病患者易患冠心病？
糖尿病是一種常見病。在全球范圍內(nèi)，糖尿病已成為繼心腦血管疾病和惡性腫瘤之后的第三大致死疾病。2002年美國糖尿病學(xué)會又將糖尿病列為冠心病的等同癥——也就是說，得了糖尿病的人即使沒有冠心病也等于得過一次心肌梗塞，可見糖尿病對健康的危害之大。糖尿病患者由于胰島素不足或胰島素作用差，即胰島素抵抗而導(dǎo)致血糖增高及其他代謝紊亂。而高血糖常與血脂、血壓異常和肥胖等多種危險因素共存。在糖尿病發(fā)生之后，糖尿病慢性并發(fā)癥中，動脈粥樣硬化是最重要的。其特點是病變更加彌漫、多支血管受累、容易并發(fā)微血管瘤。當(dāng)動脈粥樣硬化發(fā)生在冠狀動脈，就會引起冠狀動脈狹窄或阻塞，導(dǎo)致冠心病的發(fā)生。糖尿病患者并發(fā)冠心病的危險是非糖尿病者的3～5倍；糖尿病患者相應(yīng)的心肌梗塞發(fā)生率也顯著高于非糖尿病人群，糖尿病患者總死亡率的3/4是直接和冠心病有關(guān)，因此，冠心病已經(jīng)成為糖尿病病人死亡的主要原因。
什么是冠心病？
心臟肌肉的供血和供氧是靠冠狀動脈來完成的，當(dāng)冠狀動脈發(fā)生病變時，即冠狀動脈粥樣硬化或血管痙攣引起官腔狹窄或阻塞，從而發(fā)生冠狀動脈循環(huán)障礙，引發(fā)心肌供氧和耗氧之間失衡而導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死，這種心臟病被稱為冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病。其實質(zhì)是心肌缺血，所以也稱為缺血性心臟病。
冠心病的主要表現(xiàn)有心絞痛、心肌梗塞、心力衰竭和心律失常。患者可有心前區(qū)疼痛，憋悶、氣短、心悸、甚至出大汗等癥狀。糖尿病合并冠心病時，患者發(fā)病年齡較輕，病情較重并且進(jìn)展迅速，這是因為糖尿病合并冠心病者常有多支冠狀動脈粥樣硬化，而且狹窄程度也較重；此外糖尿病患者并發(fā)冠心病時，冠心病的某些臨床癥狀出現(xiàn)的較遲或被掩蓋，因為糖尿病性神經(jīng)病變可累及神經(jīng)系統(tǒng)的任何一部分，特別是神經(jīng)末梢，當(dāng)病人的神經(jīng)末梢受損時，疼痛不敏感，即使發(fā)生了嚴(yán)重的心肌缺血，疼痛也較輕微而不典型，甚至沒有心絞痛癥狀。無痛性心肌梗塞的發(fā)生率較高，而且休克、心力衰竭、猝死的并發(fā)癥也較多，預(yù)后較嚴(yán)重。
如何預(yù)防冠心病的發(fā)生？
健康的生活方式、早期發(fā)現(xiàn)和正規(guī)的治療是預(yù)防和治療糖尿病及減少冠心病發(fā)病的有效方法。
生活方式
飲食在控制每日飲食總熱量的前提下，強(qiáng)調(diào)“一二三四五”和“紅黃綠白黑”。
一：一袋奶。堅持每天喝牛奶。既補(bǔ)充了鈣，又能減少冠心病、動脈硬化的發(fā)生。
二:每天250克主食。但不絕對，瘦人可稍吃的多些，胖人則應(yīng)更少些。主要是通過調(diào)整主食來調(diào)整體重。
三:一天要吃三份高蛋白食品。每一份高蛋白是指50克瘦肉或100克魚或一個雞腿或100克鴨。每日早中晚餐，每餐一份高蛋白為宜。
四:四句話.“有粗有細(xì)，不甜不咸，三四五頓，七八分飽。”其中“三四五頓”是指總攝入量不變而將進(jìn)餐次數(shù)增加，這比一天只吃兩頓要有益得多。
五:500克蔬菜和水果。
紅：紅葡萄酒。一個健康的人每天喝50～70毫升左右的紅葡萄酒，可以減輕動脈粥樣硬化，延長壽命。糖尿病患者應(yīng)將紅葡萄酒的熱量計算在每日的總攝入量中。
黃：蔬菜。指胡蘿卜、紅薯、南瓜、西紅柿等含維生素A較多的紅黃色蔬菜。
綠：綠茶。飲茶對健康有益，茶中又以綠茶為最佳。飲綠茶可以減少腫瘤和冠心病的發(fā)生。
白：燕麥片或燕麥粉。食用燕麥，可降低膽固醇。每天50克(主食應(yīng)相應(yīng)減去50克)，水煮3～10分鐘，兌牛奶食用。
黑：黑木耳。每天吃10克黑木耳，堅持50天，血黏度下降，不易形成腦血栓和發(fā)生心肌梗塞，并可化解近期梗塞和血栓。
運(yùn)動強(qiáng)調(diào)因人而異，應(yīng)做有氧運(yùn)動。每星期應(yīng)運(yùn)動3～5次。有較輕度運(yùn)動，如散步、購物、做家務(wù)；輕度運(yùn)動如體操、太極拳；中度運(yùn)動如騎車、登山；強(qiáng)度運(yùn)動如跳繩、游泳等。影響運(yùn)動進(jìn)度的因素包括：年齡、個人能力、病情、個人喜好及目標(biāo)。一般而言，年長者、心功能較差者、體質(zhì)較弱者及過胖的糖尿病患者的進(jìn)度均較慢。
糖尿病患者對長時間的運(yùn)動容易感到身體不適，易于放棄；又因為存在胰島素抵抗（肥胖），也較難適應(yīng)長時間的運(yùn)動，因此，運(yùn)動應(yīng)選擇在較舒適的程度，以不斷適應(yīng)為好。不能盲目運(yùn)動，應(yīng)有所限制。
小貼士：開始運(yùn)動時，每次10～15分鐘，每隔4～5天加量。例如：每分鐘步行100步以上者可使心率達(dá)100～110 次/分鐘，每次15～30分鐘。中間可休息1～2 次，每次 3～5分鐘。以后可逐漸增加步行速度和持續(xù)時間，直至3～5公里/小時。步行30分鐘，休息5分鐘，每日2 次，持之以恒。
戒煙 吸煙對心血管有不良影響，它僅次于高脂血癥與高血壓，為冠心病的第三個大危險因素。吸煙可能誘發(fā)冠狀動脈痙攣、血小板聚集，減低冠狀動脈及側(cè)支循環(huán)的儲備能力，這些可使冠狀動脈病變加重，容易誘發(fā)再次心肌梗塞。
控制情緒糖尿病患者由于患病時間長，情緒容易出現(xiàn)兩種傾向，一種是不在乎，隨意吃喝，不控制血糖、血壓和血脂。另一種是太在乎，血糖、血壓和血脂稍有波動就精神緊張。其實這兩種情緒都容易誘發(fā)心肌突然缺血，因此，保持樂觀的情緒是十分重要的。
監(jiān)測除監(jiān)測血糖外，應(yīng)定期檢查血壓、血脂、心電圖，控制體重。
1、降低血壓血壓升高、高膽固醇血癥和吸煙被認(rèn)為是冠心病最主要的三個危險因素。糖尿病患者的血壓應(yīng)控制在130/80mmHg以內(nèi)。
2、降低血清膽固醇臨床已經(jīng)證實，只有維持較長時間的理想膽固醇水平，才能達(dá)到預(yù)防冠心病的發(fā)病或不加重冠心病的目的。血清總膽固醇水平與冠心病有極顯著的相關(guān)性。當(dāng)總膽固醇在5.2～6.21毫摩/升(200～239毫克/分升)或(和) 低密度脂蛋白膽固醇（LDL－C）為3.4～4.1毫摩/升(130～159毫克/分升)時，可采取非藥物的干預(yù)，總膽固醇≥6.24毫摩/升(240毫克/分升)的高膽固醇血癥者，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下采取藥物和非藥物兩種降脂措施。
3、控制體重主要是減少熱量的攝入和增加運(yùn)動量，超重和肥胖者應(yīng)減少熱量。但通過極低的熱量攝入或完全饑餓以達(dá)到迅速減重的方法，是不可取的。
4、定期做心電圖檢查尤其是心電圖有改變時，應(yīng)予以高度重視。心電圖的動態(tài)變化對診斷冠心病有重要的價值。因此，心電圖已成為廣泛有效而簡單的診斷方法。
藥物治療
抗血小板治療 血小板在動脈粥樣硬化形成的過程中，以及在冠狀動脈痙攣、血栓形成所導(dǎo)致的心肌缺血、心肌梗塞或猝死中都起著重要作用。阿司匹林是廉價易得的抗血小板制劑，副反應(yīng)低，便于長期應(yīng)用，尤對男性預(yù)防再發(fā)心肌梗塞的作用很明顯。
β－腎上腺素能阻滯劑 它可以降低心率而降低心肌耗氧量，可預(yù)防心肌缺血及預(yù)防猝死。
鈣拮抗劑 對心絞痛治療效果卓著。
抗心律失常藥物 β－受體阻斷劑和胺碘酮預(yù)防猝死初見療效。
心肌梗塞后心絞痛的治療 應(yīng)在梗塞后近期采用上述多種藥物聯(lián)合治療，病情穩(wěn)定后爭取做冠脈造影，據(jù)病變情況選擇冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)或冠狀動脈旁路移植術(shù)。
專家提示：糖尿病與冠心病的關(guān)系極其密切，被視為冠心病的等同癥。但通過降糖、降脂、降壓等綜合治療能使糖尿病患者急性冠脈事件的發(fā)生率和病死率明顯下降，從而延長糖尿病患者的生存時間，提高生活質(zhì)量。因此，糖尿病患者切記要在專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行降糖、降脂、降壓等綜合治療，不可只滿足于將血糖控制達(dá)標(biāo)，而是要讓血糖、血脂和血壓全部達(dá)標(biāo)。
病案：李某，男，50歲，突發(fā)心前區(qū)疼痛2小時，伴胸悶、氣短、出大汗，含服硝酸甘油后疼痛無明顯好轉(zhuǎn)。到醫(yī)院就診，做心電圖顯示心臟下壁急性心肌梗塞。既往患糖尿病五年，一直口服降糖藥控制血糖，餐后2小時血糖控制在9～11mmol/L之間。平時喜歡飲酒和吸煙。醫(yī)生診斷：冠心病——急性下壁心肌梗塞；2型糖尿病。予以收入監(jiān)護(hù)病房治療。
可能有人會有疑問：李某是一名糖尿病患者，為什么又會引發(fā)冠心病呢？下面，我們來聽聽專家是怎么說得。
為什么糖尿病患者易患冠心病？
糖尿病是一種常見病。在全球范圍內(nèi)，糖尿病已成為繼心腦血管疾病和惡性腫瘤之后的第三大致死疾病。2002年美國糖尿病學(xué)會又將糖尿病列為冠心病的等同癥——也就是說，得了糖尿病的人即使沒有冠心病也等于得過一次心肌梗塞，可見糖尿病對健康的危害之大。糖尿病患者由于胰島素不足或胰島素作用差，即胰島素抵抗而導(dǎo)致血糖增高及其他代謝紊亂。而高血糖常與血脂、血壓異常和肥胖等多種危險因素共存。在糖尿病發(fā)生之后，糖尿病慢性并發(fā)癥中，動脈粥樣硬化是最重要的。其特點是病變更加彌漫、多支血管受累、容易并發(fā)微血管瘤。當(dāng)動脈粥樣硬化發(fā)生在冠狀動脈，就會引起冠狀動脈狹窄或阻塞，導(dǎo)致冠心病的發(fā)生。糖尿病患者并發(fā)冠心病的危險是非糖尿病者的3～5倍；糖尿病患者相應(yīng)的心肌梗塞發(fā)生率也顯著高于非糖尿病人群，糖尿病患者總死亡率的3/4是直接和冠心病有關(guān)，因此，冠心病已經(jīng)成為糖尿病病人死亡的主要原因。
什么是冠心病？
心臟肌肉的供血和供氧是靠冠狀動脈來完成的，當(dāng)冠狀動脈發(fā)生病變時，即冠狀動脈粥樣硬化或血管痙攣引起官腔狹窄或阻塞，從而發(fā)生冠狀動脈循環(huán)障礙，引發(fā)心肌供氧和耗氧之間失衡而導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死，這種心臟病被稱為冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病。其實質(zhì)是心肌缺血，所以也稱為缺血性心臟病。
冠心病的主要表現(xiàn)有心絞痛、心肌梗塞、心力衰竭和心律失常。患者可有心前區(qū)疼痛，憋悶、氣短、心悸、甚至出大汗等癥狀。糖尿病合并冠心病時，患者發(fā)病年齡較輕，病情較重并且進(jìn)展迅速，這是因為糖尿病合并冠心病者常有多支冠狀動脈粥樣硬化，而且狹窄程度也較重；此外糖尿病患者并發(fā)冠心病時，冠心病的某些臨床癥狀出現(xiàn)的較遲或被掩蓋，因為糖尿病性神經(jīng)病變可累及神經(jīng)系統(tǒng)的任何一部分，特別是神經(jīng)末梢，當(dāng)病人的神經(jīng)末梢受損時，疼痛不敏感，即使發(fā)生了嚴(yán)重的心肌缺血，疼痛也較輕微而不典型，甚至沒有心絞痛癥狀。無痛性心肌梗塞的發(fā)生率較高，而且休克、心力衰竭、猝死的并發(fā)癥也較多，預(yù)后較嚴(yán)重。
如何預(yù)防冠心病的發(fā)生？
健康的生活方式、早期發(fā)現(xiàn)和正規(guī)的治療是預(yù)防和治療糖尿病及減少冠心病發(fā)病的有效方法。
生活方式
飲食在控制每日飲食總熱量的前提下，強(qiáng)調(diào)“一二三四五”和“紅黃綠白黑”。
一：一袋奶。堅持每天喝牛奶。既補(bǔ)充了鈣，又能減少冠心病、動脈硬化的發(fā)生。
二:每天250克主食。但不絕對，瘦人可稍吃的多些，胖人則應(yīng)更少些。主要是通過調(diào)整主食來調(diào)整體重。
三:一天要吃三份高蛋白食品。每一份高蛋白是指50克瘦肉或100克魚或一個雞腿或100克鴨。每日早中晚餐，每餐一份高蛋白為宜。
四:四句話.“有粗有細(xì)，不甜不咸，三四五頓，七八分飽。”其中“三四五頓”是指總攝入量不變而將進(jìn)餐次數(shù)增加，這比一天只吃兩頓要有益得多。
五:500克蔬菜和水果。
紅：紅葡萄酒。一個健康的人每天喝50～70毫升左右的紅葡萄酒，可以減輕動脈粥樣硬化，延長壽命。糖尿病患者應(yīng)將紅葡萄酒的熱量計算在每日的總攝入量中。
黃：蔬菜。指胡蘿卜、紅薯、南瓜、西紅柿等含維生素A較多的紅黃色蔬菜。
綠：綠茶。飲茶對健康有益，茶中又以綠茶為最佳。飲綠茶可以減少腫瘤和冠心病的發(fā)生。
白：燕麥片或燕麥粉。食用燕麥，可降低膽固醇。每天50克(主食應(yīng)相應(yīng)減去50克)，水煮3～10分鐘，兌牛奶食用。
黑：黑木耳。每天吃10克黑木耳，堅持50天，血黏度下降，不易形成腦血栓和發(fā)生心肌梗塞，并可化解近期梗塞和血栓。
運(yùn)動強(qiáng)調(diào)因人而異，應(yīng)做有氧運(yùn)動。每星期應(yīng)運(yùn)動3～5次。有較輕度運(yùn)動，如散步、購物、做家務(wù)；輕度運(yùn)動如體操、太極拳；中度運(yùn)動如騎車、登山；強(qiáng)度運(yùn)動如跳繩、游泳等。影響運(yùn)動進(jìn)度的因素包括：年齡、個人能力、病情、個人喜好及目標(biāo)。一般而言，年長者、心功能較差者、體質(zhì)較弱者及過胖的糖尿病患者的進(jìn)度均較慢。
糖尿病患者對長時間的運(yùn)動容易感到身體不適，易于放棄；又因為存在胰島素抵抗（肥胖），也較難適應(yīng)長時間的運(yùn)動，因此，運(yùn)動應(yīng)選擇在較舒適的程度，以不斷適應(yīng)為好。不能盲目運(yùn)動，應(yīng)有所限制。
小貼士：開始運(yùn)動時，每次10～15分鐘，每隔4～5天加量。例如：每分鐘步行100步以上者可使心率達(dá)100～110 次/分鐘，每次15～30分鐘。中間可休息1～2 次，每次 3～5分鐘。以后可逐漸增加步行速度和持續(xù)時間，直至3～5公里/小時。步行30分鐘，休息5分鐘，每日2 次，持之以恒。
戒煙 吸煙對心血管有不良影響，它僅次于高脂血癥與高血壓，為冠心病的第三個大危險因素。吸煙可能誘發(fā)冠狀動脈痙攣、血小板聚集，減低冠狀動脈及側(cè)支循環(huán)的儲備能力，這些可使冠狀動脈病變加重，容易誘發(fā)再次心肌梗塞。
控制情緒糖尿病患者由于患病時間長，情緒容易出現(xiàn)兩種傾向，一種是不在乎，隨意吃喝，不控制血糖、血壓和血脂。另一種是太在乎，血糖、血壓和血脂稍有波動就精神緊張。其實這兩種情緒都容易誘發(fā)心肌突然缺血，因此，保持樂觀的情緒是十分重要的。
監(jiān)測除監(jiān)測血糖外，應(yīng)定期檢查血壓、血脂、心電圖，控制體重。
1、降低血壓血壓升高、高膽固醇血癥和吸煙被認(rèn)為是冠心病最主要的三個危險因素。糖尿病患者的血壓應(yīng)控制在130/80mmHg以內(nèi)。
2、降低血清膽固醇臨床已經(jīng)證實，只有維持較長時間的理想膽固醇水平，才能達(dá)到預(yù)防冠心病的發(fā)病或不加重冠心病的目的。血清總膽固醇水平與冠心病有極顯著的相關(guān)性。當(dāng)總膽固醇在5.2～6.21毫摩/升(200～239毫克/分升)或(和) 低密度脂蛋白膽固醇（LDL－C）為3.4～4.1毫摩/升(130～159毫克/分升)時，可采取非藥物的干預(yù)，總膽固醇≥6.24毫摩/升(240毫克/分升)的高膽固醇血癥者，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下采取藥物和非藥物兩種降脂措施。
3、控制體重主要是減少熱量的攝入和增加運(yùn)動量，超重和肥胖者應(yīng)減少熱量。但通過極低的熱量攝入或完全饑餓以達(dá)到迅速減重的方法，是不可取的。
4、定期做心電圖檢查尤其是心電圖有改變時，應(yīng)予以高度重視。心電圖的動態(tài)變化對診斷冠心病有重要的價值。因此，心電圖已成為廣泛有效而簡單的診斷方法。
藥物治療
抗血小板治療 血小板在動脈粥樣硬化形成的過程中，以及在冠狀動脈痙攣、血栓形成所導(dǎo)致的心肌缺血、心肌梗塞或猝死中都起著重要作用。阿司匹林是廉價易得的抗血小板制劑，副反應(yīng)低，便于長期應(yīng)用，尤對男性預(yù)防再發(fā)心肌梗塞的作用很明顯。
β－腎上腺素能阻滯劑 它可以降低心率而降低心肌耗氧量，可預(yù)防心肌缺血及預(yù)防猝死。
鈣拮抗劑 對心絞痛治療效果卓著。
抗心律失常藥物 β－受體阻斷劑和胺碘酮預(yù)防猝死初見療效。
心肌梗塞后心絞痛的治療 應(yīng)在梗塞后近期采用上述多種藥物聯(lián)合治療，病情穩(wěn)定后爭取做冠脈造影，據(jù)病變情況選擇冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)或冠狀動脈旁路移植術(shù)。
專家提示：糖尿病與冠心病的關(guān)系極其密切，被視為冠心病的等同癥。但通過降糖、降脂、降壓等綜合治療能使糖尿病患者急性冠脈事件的發(fā)生率和病死率明顯下降，從而延長糖尿病患者的生存時間，提高生活質(zhì)量。因此，糖尿病患者切記要在專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行降糖、降脂、降壓等綜合治療，不可只滿足于將血糖控制達(dá)標(biāo)，而是要讓血糖、血脂和血壓全部達(dá)標(biāo)。
