漫話脂肪肝

40歲的張先生事業有成，交際日漸增多，每日宴飲不斷。但隨著事業的成功，身高不長體重長，日趨心不能寬而體胖，煩惱漸生：面對山珍海味沒胃口，想要運動休閑又倍感疲乏。前去醫院檢查，B超顯示患上了重度脂肪肝，并且血糖、血脂、血壓都高。

后來，張先生發現醫院里還有許多病人和他一樣，都患有脂肪肝，不禁感嘆：可不能讓家里10歲的小兒子“胖太陽” 再養尊處優胖下去了，必須要明白這脂肪肝的來龍去脈，早做預防，讓一家人幸福健康萬年長！

于是，張先生就自己的病情向大夫做了相關的咨詢。

Q：大夫，究竟什么是脂肪肝啊？

A：脂肪肝是一種病變主體在肝小葉，以肝細胞彌漫性脂肪變性為主的臨床病理綜合征。正常人的肝臟中，脂質含量占肝濕重的2～4％，其中磷脂占50％以上，甘油三酯（TG)占20％，游離脂肪酸（FFA)占20％，膽固醇約占7％，其余為膽固醇酯。當肝細胞內脂質蓄積超過肝濕重的5％，或組織學上每單位面積有1/3以上肝細胞脂肪變時，稱為脂肪肝。

Q：我聽說過酒精性和非酒精性脂肪肝，這是怎么區分的呢？

A：臨床上根據是否有過量酒精攝入，分為酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝兩大類。兩者有許多共性特征，但又各有其獨特之處。

酒精性脂肪肝的特點 由于長期大量飲酒造成肝臟損害引起的一系列病變稱為酒精性肝病，包括：酒精性脂肪肝、酒精性肝炎和酒精性肝硬化。目前，酒精性肝病在我國有增多趨勢，已成為僅次于病毒性肝炎的第二大肝病病因。

非酒精性脂肪肝的特點 非酒精性脂肪肝是一組肝臟病理學改變與酒精性肝病相似，但無過量飲酒史的臨床綜合征，包括單純性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎和肝硬化等一系列改變。

原發性非酒精性脂肪肝多為肥胖、高脂血癥和糖尿病、胰島素抵抗和代謝綜合征等累及肝臟導致的病理學改變，胰島素抵抗可能為聯系非酒精性脂肪肝病因和臨床特征之間的橋梁。

Q：我平時少不了飲酒，可每天的飲酒量達到多少才有可能導致酒精性脂肪肝呢？

A：長期飲酒，一般超過5年，折合酒精量多于每天40克，女性多于每天20克；或2周內有大量飲酒史多于每天80克，就有患酒精性脂肪肝的危險。乙醇量換算公式為：酒精克數＝飲酒量（ml）×酒精含量（％）×0.8（乙醇比重）。

Q：那酒精性脂肪肝的發病率有多高呢？

A：酒精對肝臟有明顯的毒性作用，重度飲酒精者中80％以上有一定程度的脂肪肝。10～35％可發展成酒精性肝炎，10～20％將發展為肝硬化。美國酒精性肝病死亡居第10位，每年約15000～20000人死于酒精性肝病。我國酒精性肝病在所有肝病中的比例有逐年增加的趨勢，1991年為4.2％，1995年為17.5％，到1996年則為21.3％。

Q：酒精性脂肪肝的發病與哪些因素有關呢？

A：飲酒量和飲酒方式有研究表明，引起酒精性肝病的飲酒閾值為每天30克，飲酒量越高，患酒精性肝病的危險性越大?？崭癸嬀坪蛯⒉煌N類的酒精飲料摻合飲用，可增加酒精性肝病發病的危險性。

性別女性對酒精性肝病的易感性高于男性。

遺傳和個體差異西方人較東方人善于飲酒，而發生酒精性肝病也較多。

乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒感染 可與酒精的肝毒性作用起協同作用，且丙型肝炎病毒感染作用更加明顯。酒精性肝病患者中，并發丙型肝炎病毒和乙型肝炎病毒感染者的肝硬化發生率明顯高于無丙型肝炎病毒和乙型肝炎病毒感染者。

營養不良營養不良和酒精性肝損傷起協同作用，但酒精的作用更大，嗜酒對營養良好者也可引起肝損害。

肥胖體重超過正常值的120％，發生酒精性肝炎和肝硬化的危險度增加一倍。

Q：非酒精性脂肪肝的發病率有多高？

A：非酒精性脂肪肝可能是普通成人和兒童最常見的慢性肝病之一，一項300多例非選擇性的尸體解剖研究發現，消瘦者和肥胖者肝脂肪變檢出率分別為36％和72％，而脂肪性肝炎檢出率分別為2.7％和18.5％。

數項針對普通成人的B超篩查顯示，非肥胖和非飲酒成人脂肪肝患病率為13％～22％，大約7.9％的美國成人血清丙氨酸轉氨酶(ALT)持續升高，這些患者多數伴有代謝綜合征，提示病因可能為非酒精性脂肪肝。

Q：非酒精性脂肪肝發病的相關因素有哪些?

A：非酒精性脂肪肝的發病目前尚不能以單一的機制解釋，一般認為它是一種遺傳-環境-代謝應激相關性疾病，最為接受的理論是 “二次打擊”學說。初次打擊主要由于胰島素抵抗引起外周脂肪降解增加和高胰島素血癥，導致肝細胞內的脂肪積聚和肝細胞對內外源性損壞因子的敏感性增高。這些因素確切的相互作用及對非酒精性脂肪肝發生的影響有待深入探討。

Q：為什么脂肪肝患者常常是體檢查出來的？

A：大多數脂肪肝患者無任何癥狀，常在肝功能或肝臟影像學檢查時發現。即使有癥狀，也無特異性。疲勞是最常見的主訴，但疲勞感與肝病嚴重程度或病理分期無關。

一些肥胖癥患者存在睡眠-呼吸暫停綜合征；部分患者特別是兒童可能主訴右上腹不適。體檢時，肥胖特別是內臟性肥胖是最主要的陽性發現，可能還伴有高血壓等代謝綜合征的其他表現。

此外，疾病晚期可有全身瘙癢、厭食、惡心甚至黃疸，但均缺乏特異性。腹水、食管胃底靜脈曲張出血或肝性腦病的出現提示失代償期肝硬化。在5～10年內由于肝脂肪變引起的死亡率可能很低，但若并發肝硬化，則肝病相關死亡率高達30～40％。

因此，要了解自己有無脂肪肝應定期至醫院進行相關檢查，才能做到有病早知、無病早防。

Q：酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝進展至肝硬化的可能性有多大？

A：國外的前瞻性研究表明，在417例肝活檢證實的單純性脂肪肝病人中，非酒精性脂肪肝170例，酒精性脂肪肝247例，分別隨訪19.9年和12.8年。結果非酒精性脂肪肝僅1例(0.6％)發展為肝硬化，而酒精性脂肪肝有54例(22％)發生肝硬化。提示酒精性脂肪肝發生肝硬化的進程較快且概率較高，喜飲酒者應盡早戒酒。

脂肪肝和肝癌的關系現在尚無確切臨床資料，但肝硬化是肝癌發生的相關危險因素已是不爭的事實。

Q：脂肪肝患者應該作哪些檢查呢？

A：實驗室檢查 血清谷丙轉氨酶（ALT）、谷氨酰轉肽酶（γ-GT）檢測常用于普通人群脂肪肝的篩查，但在敏感性、特異性和預測價值等方面存在許多問題。大部分脂肪肝患者血清ALT水平低于250U/L，當ALT>300U/L時需考慮其他引起ALT升高的原因。此外，30%～50%的非酒精性脂肪肝患者有糖尿病或糖耐量異常及糖尿病性靶器官損害，20%～80%患者存在血脂紊亂。

影像學檢查 B超是最常用和最便宜的診斷脂肪肝的方法，表現為肝臟回聲增強(與腎臟相比)，后方回聲衰減伴肝內管道紋理模糊。

CT克服了超聲檢查的一些缺點。與周圍血管及腎臟、脾臟相比，肝臟脂肪變性造成肝臟密度降低，結果肝臟/脾臟CT值之比小于1。與周圍肌肉相比，脂肪肝在磁共振顯像中呈現更低的信號強度，而磁共振質譜分析可準確對肝臟脂肪沉積進行定量。但現有影像學均不能區分肝臟脂肪變性與脂肪性肝炎，也不能識別肝纖維化，并且難以發現肝脂肪變程度小于25～30％的脂肪肝。

肝活檢 肝活檢是區分肝脂肪變和脂肪性肝炎的惟一可靠方法。但肝活檢費用和需承擔的風險使其應用受到限制。肝活檢主要用于：

1、ALT持續升高患者，因有20%可能由其他原因引起，而這些疾病可能有特效的治療藥物。

2、肝活檢是惟一能準確判斷脂肪肝分期的有效方法。

3、雖然缺乏有效藥物，但對疑有纖維化的進展性脂肪性肝炎患者應行肝活檢，以便給予積極的治療。

Q：酒精性脂肪肝的治療最重要的是什么？

A：對酒精性脂肪肝患者而言，最重要的是戒酒，其他治療和非酒精性脂肪肝相同。而非酒精性脂肪肝的治療應注意一下幾個問題：

控制體重 體重過重和肥胖是脂肪肝最常見的危險因素，并且，肥胖可誘發胰島素抵抗和增高內毒素對肝臟損傷的敏感性。因此，對于伴有體重過重或肥胖的非酒精性脂肪肝患者必需進行減肥治療，目標體重指數為小于25㎏／㎡。

節制飲食：一日3餐、定時限量、低脂、適量糖類、高蛋白、富含維生素和纖維素的清淡食譜；增加體力活動：中等強度有氧運動、每次30分鐘、每周4次以上；修正不良行為：糾正心理和生活方式的偏差并建立相適應的思維、飲食和運動的習慣。以上是減肥的基本方法。

中重度肥胖癥或肥胖合并糖尿病、血脂異常、高血壓等伴發疾病患者，需加用奧司他丁(賽尼可)等減肥藥物(療程3～6個月以上)，甚至進行胃成形手術以達到理想減肥效果。肥胖癥患者半年內體重減輕7～10％(每月體重下降1～2kg)，常伴有血清轉氨酶顯著下降和肝內脂肪浸潤程度減輕，但減肥速度過快(每月體重下降超過5kg)或減肥方法不當(如極低熱量飲食、空-回腸短路手術)，反而會誘發或加劇肝內炎癥、壞死和纖維化。

改善胰島素抵抗和控制血糖 對于胰島素抵抗患者，除通過改變生活方式和藥物減肥外，可加用二甲雙胍、羅格列酮(文迪雅)等藥物改善胰島素抵抗；糖耐量損害和糖尿病患者則需通過相關措施調整血糖于理想水平。

調整血脂紊亂 不伴有高脂血癥的脂肪肝，原則上不用調血脂藥物；伴有高脂血癥的非酒精性脂肪肝患者，除非合并冠心病或具有2個以上冠心病危險因素，否則僅給予減肥、改善胰島素抵抗等措施。3～6個月仍無效者，才考慮使用貝特類或他丁類調血脂藥物；但對于原發性高脂血癥，特別是中重度高脂血癥患者調整血脂可起到標本兼治的作用。療程中密切觀察肝腎功能，必要時適當減量或聯用有調血脂作用的必需磷脂等保肝藥物。

保肝藥物治療脂肪肝的保肝藥物治療一般選用1～2種藥物，療程半年以上，或用至血清轉氨酶復常、影像學檢查提示脂肪肝消退為止。對于伴有血清轉氨酶升高的患者原則上不用五味子及甘草類降酶藥物，確需使用者應強調綜合防治的重要性，以免掩蓋病情并須防止ALT反跳。

針對脂肪肝的發病機制，治療藥物主要選擇：

1、減少活性氧、拮抗脂質過氧化，如谷胱甘肽及其前體(還原型谷胱甘肽、β 甜菜堿、N-乙酰半胱氨酸、S 腺苷甲硫氨酸)、維生素E、水飛薊素、二氯醋酸二異丙胺；

2．消炎、利膽、減少肝臟脂質含量，如熊去氧膽酸；

3、保護和修復生物膜，改善肝臟的脂質代謝、抗氧化、抗纖維化，如必需磷脂(多烯磷脂酰膽堿)；

4、改善腸道菌群紊亂、防治腸源性內毒素血癥及其相關肝損傷，如乳酸桿菌、抗TNF α抗體或TNF α受體拮抗劑；

5、中醫中藥，如膽寧片。

終末期肝病的處理 終末期非酒精性脂肪性肝病即失代償期脂肪性肝硬化，需防治門脈高壓和肝功能衰竭及其并發癥疾病，后期施行肝移植常是搶救生命的惟一選擇，但肝移植后脂肪性肝炎復發率較高。

總之，脂肪性肝病的防治至今尚乏切實有效措施，對代謝綜合征相關脂肪肝必須通過控制體重、改善胰島素抵抗以及降低血糖和調整血脂來糾正代謝紊亂。這些方法可能是逆轉單純性脂肪肝主要治療措施，且可防止動脈硬化性心腦血管事件的發生，但是對于脂肪性肝炎患者常需聯用保肝藥物。肝移植是延長晚期非酒精性脂肪性肝病和酒精性脂肪性肝病患者生命的惟一選擇，但移植后該病還有可能復發，必須堅持針對脂肪性肝病的預防和治療相關措施的后續治療。