妊娠期、哺乳期的合理用藥

高志英副主任醫(yī)師中國人民解放軍總醫(yī)院婦產(chǎn)科

胎兒處于發(fā)育過程，各器官發(fā)育未完善，孕期如用藥不當，對孕婦、胎兒，新生兒可能產(chǎn)生不良影響。國外孕產(chǎn)婦平均每人用藥3.3～4.1種，最常用的處方藥物是抗生素、解熱鎮(zhèn)痛藥。

目前存在的問題

1.孕期患各種疾病需用藥物治療時亦不肯用藥，以致病情加重。

2.孕期患疾病需用藥物治療，藥物選擇不合理。

3. 藥物與白蛋白結合少，血中游離增加。

4. 孕期排泄增加、藥物半衰期縮短。

5.妊娠高血壓疾病或慢性腎炎等合并腎功能不全時，對所用藥物的半衰期應重新估計。

胎兒藥理特點

藥物進入胎兒體內(nèi)主要通過胎盤，也可通過吞咽羊水，自胃腸道吸收少量藥物，藥物分布至腦和肝臟較多。缺氧時，由于血流的再分配，分配至腦血流增加，藥物就更集中在腦組織中。

藥物對胎兒產(chǎn)生不良影響的主要因素有：藥物本身的性質(zhì)，藥物劑量、用藥時間、用藥途徑，胎兒對藥物的親和性，而最重要的是用藥時的胎齡。受精后2周內(nèi)藥物對胚胎的影響是“全”或“無”。受精后2～8周以內(nèi)稱為“致畸高度敏感期”。胎兒的神經(jīng)組織、心臟、肢體的發(fā)育分別于受精后15～25日、20～40日、24～46日易受藥物的影響。受到某些藥物作用后，由于肝酶結合功能差及血腦通透性高，易使胎兒受損，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害還可表現(xiàn)為胎兒生長受限，遠期功能行為異常。

小貼士

美國食品藥物局(FDA)將藥物分類如下：

A類藥：凡人類實驗已證明在早孕期至晚孕期對胎兒無害的藥物。

B類藥：動物實驗證明無害，未經(jīng)人類早孕期實驗證實的藥物。

C類藥：動物實驗證實有致畸或致胚胎死亡，而在人類未作對照實驗；或在動物或人類均未作實驗，此類藥物應權衡利弊，慎重選用。

D類藥：證實對人類胎兒有害，在無其他良好有效的治療指導下，不得不冒險使用的藥物。

X類藥：人類或動物試驗均顯示可致胎兒畸形，或?qū)μ河泻?，孕婦應禁用的藥物。

孕前合理用藥的咨詢及指導

大部分婦女要等到月經(jīng)過期才知道可能妊娠，但此時受精卵已開始進入胚胎期，也即進入器官形成期或致畸敏感期，因此很容易在不知不覺中對早期胚胎造成忽略性傷害，因此從保健角度應提倡孕前咨詢與指導，在有計劃的情況下妊娠。孕前咨詢的主要內(nèi)容是對準備妊娠的夫婦做健康咨詢及健康行為的指導，其中有關要點包括：

了解病史

1.根據(jù)病史及體格檢查做必要的輔助檢查。了解有無急慢性病，如急性病應治療后妊娠，慢性病者詳細詢問疾病歷史，藥物治療情況、種類、用藥方式、劑量、持續(xù)用藥時間及接受離子或非離子輻射情況（如X、CT、B超檢查）。應在病情穩(wěn)定情況下才能妊娠，否則疾病會對母嬰產(chǎn)生不良影響，妊娠也會加重病情。如病情穩(wěn)定應選用對精子、卵子和胚胎毒性較小的藥物（B類藥物較好）維持，直到妊娠或哺乳結束。如糖尿病不用口服降糖藥，可改用胰島素，慢性高血壓不用利血平、心痛定、卡托普利、復方降壓片等，可改用甲基多巴、柳胺芐心定等。

2.了解孕婦的家庭病史，尤其是遺傳病史。

3.了解孕婦的職業(yè)情況，如職業(yè)毒物甲苯、苯、鉛、電離輻射等，及工作環(huán)境的有害物質(zhì)濃度是否符合勞動保護法的規(guī)定。

良好的生活方式

1.嗜酒者酒精可影響精子、卵子質(zhì)量，也可致胎兒異常。長期飲酒可引起胎兒酒精中毒綜合征，表現(xiàn)為小頭、小眼裂，面部發(fā)育不全，特殊面容，生長遲緩及智力低下。而主動或被動吸煙可使胎兒發(fā)育遲緩等。在準備妊娠前至少三月應改變此習慣。

2.平衡合理營養(yǎng)及營養(yǎng)藥物：某些營養(yǎng)素，如維生素、微量元素的缺乏及攝入過多均可導致胎兒先天異常。因此，孕前的合理膳食應為：

a 食譜廣從蔬菜、水果、糧食、奶制品、瘦肉類、魚蛋、豆類食物中獲取各種營養(yǎng)素。

b 飲食應低脂、低糖、低鹽。

c 孕前調(diào)整飲食，增加運動，使自己的體重指數(shù)：體重（kg）／身高2(m2)在18.5～23.9之間，即不胖不瘦，肥胖者以此法減輕體重，但不用減肥藥。這樣的體格可減少孕婦并發(fā)癥，使胎兒正常發(fā)育。

d 避免煙酒及咖啡因。

e 對胎兒發(fā)育有利的營養(yǎng)物質(zhì)補充，如小劑量葉酸0.4mg/天，碘酸鉀（查尿碘，缺碘時補充），應在醫(yī)生指導下服用。

接種疫苗須知

妊娠后不宜使用活疫苗，為減少某些疾病對胎兒的不良作用，在孕前可注射一些疫苗，如查無風疹IgG抗體，可在孕前注射風疹疫苗，但必須注射后3個月以后才可懷孕。如孕婦為非乙肝病毒攜帶者又無抗體時可接種乙肝疫苗，產(chǎn)生抗體后再懷孕。

妊娠期用藥原則

妊娠28周以后幾乎所有的藥物都能通過胎盤達胎兒體內(nèi)，受精卵3～8周藥物的危險為致畸或殺傷胚胎致流產(chǎn)。9周后進入胎兒期，藥物的危險是毒性作用傷害器官的功能。因此用藥的原則是：

1.妊娠期的合并癥、并發(fā)癥不少見，疾病本身可對母嬰發(fā)生不良影響，因此不能諱疾忌醫(yī)而不治療、不檢查。

2.治療用藥應選用已研究證實的對胚胎兒危害小的藥物，如有B、C類藥可用，則應選用B類藥。在無A、B類藥可選時慎用C類藥。D類藥只有無其他藥可選且母親病重急需用藥時才選用。但需與家屬說明，權衡利弊。對于未經(jīng)動物實驗及臨床資料報道證實有無危害的藥物盡量不用。無資料證實不等于無危險。

3.孕婦不要隨便使用非處方藥，服用藥物應得到醫(yī)生咨詢后方可使用。

4.藥物使用時應以最小有效量，最短有效療程。避免盲目大劑量，長期使用。

5.非病情需要，盡量避免孕早期用藥。

6.藥物在母血清中濃度與經(jīng)胎盤至胎兒的量有關。如可局部用藥時盡量避免全身用藥，如滴蟲性陰道炎，甲硝唑陰道用藥比全身用藥要安全。

7.用藥前注意說明書中有無對孕婦血清藥濃度，對胚胎胎兒毒性說明。盡量不用孕婦慎用藥，不用孕婦禁用藥。

8.如母親疾病使胎兒染病時應選用安全、胎兒及羊水藥物濃度與母親接近的藥物，以達到母子同治，如母親感染時青霉素族、頭孢族抗生素可達到以上要求。

分娩期用藥原則

1.分娩應是生理過程，盡量減少不必要的干預。如用催產(chǎn)素催產(chǎn)，常規(guī)靜脈滴注等。

2.推薦非藥物性分娩鎮(zhèn)痛，減少麻醉、鎮(zhèn)痛劑對胎兒影響。

3.掌握好用藥時間及劑量，以減少對新生兒的影響。如鎮(zhèn)痛劑杜冷丁、嗎啡、安定等應避免新生兒在血藥濃度高時娩出，以免新生兒呼吸抑制，許多藥物常量使用時無害，但過量使用可有副作用如宮縮劑、鎮(zhèn)靜麻醉劑。

4.分娩期用藥要考慮新生兒近遠期影響，如氨基糖甙類抗生素可影響新生兒聽神經(jīng)及前庭功能，喹諾酮類可影響軟骨發(fā)育，氯霉素可抑制骨髓，致灰嬰綜合征，磺胺類可致血小板減少，溶血性貧血。大劑量縮宮素、雙氫克尿塞、VitK可致新生兒黃疸。母親使用過敏麻醉劑反應或中毒時可致胎兒、新生兒缺氧。

哺乳期及新生兒期用藥原則

1. 幾乎能通過胎盤的藥物均能通過乳腺進入乳汁，因此孕期不適宜用的藥物哺乳期及新生兒期也不宜應用。

2. 哺乳期用藥時，哺乳時間應避開血藥濃度高峰期，減少乳汁中的藥物濃度。

易導致乳汁中濃度較高的藥物有：抗甲狀腺制劑，碘制劑，溴制劑，抗凝劑，放射性藥物，麥角制劑，通便藥，阿托品，四環(huán)藥，異煙肼，汞劑等。

乳汁中濃度較低，對嬰兒影響不大的藥物有：胰島素，甲狀腺素，安定，地高辛等。

乳汁中濃度不高，但對嬰兒有害的藥物有：類固醇激素，避孕藥，利尿劑，磺胺類藥物，茶啶酸、碳酸鋰，巴比妥類藥物，苯妥英鈉，抗組織胺類藥物，利血平，水氯醛，咖啡因，水楊酸鹽，丙咪嗪等。

3.新生兒皮膚薄，皮下毛細血管豐富，體表面積大，皮膚對藥物吸收作用較強，應注意外用藥物中毒問題。

4.新生兒肝、腎功能尚不健全，經(jīng)藥物解毒及排瀉功能差，注意藥物蓄積中毒。

5.新生兒用藥要有嚴格適應癥，減少不必要用藥，包括氧氣吸入。

6.新生兒用藥要掌握劑量，按體重，日齡，病情而調(diào)整，按病情決定療程長短，不可一用不停，也不要用藥不足療程而使病情反復。

相關藥物的介紹：

1.已經(jīng)肯定有致畸的藥物：

①各種抗腫瘤藥物：如氮芥、環(huán)磷酰胺等。

②激素類藥物：其中包括糖皮質(zhì)激素及雌孕激素。

③降糖類藥物：如甲糖寧、氯磺丙脲、降糖靈等。

④鎮(zhèn)靜安定及麻醉藥物：如利眠寧、安定、反應停等。

2.可能致畸的藥物：

①抗癲癇藥物：如苯妥英鈉。

②抗甲狀腺藥物：如硫氧嘧啶、它巴唑等。

③維生素類藥物：如維生素A和D且不可在孕期盲目大量應用。

④在常用的抗生素中，青霉素、頭孢類是比較安全的，至今尚未有致畸形報道。而鏈霉素、四環(huán)素、慶大霉素、卡那霉素、氯霉素、喹喏酮類等藥物均有致畸的可能，孕產(chǎn)婦應慎用。

3.中藥也不可濫用：雖然中藥比較溫和安全，其毒副作用較小，但是在孕期，同樣不可濫用中藥，因許多中藥可以導致畸形、流產(chǎn)、早產(chǎn)甚至死胎，中藥亦應在醫(yī)生的指導下正確使用。