再障——并不可怕

再生障礙性貧血（簡稱再障）是一組由化學物質、生物因素、放射線或不明原因引起的骨髓造血功能衰竭，其特征為外周血全血細胞減少。臨床上分為急性和慢性兩種類型。慢性者起病緩慢，癥狀輕，經過正確地治療，絕大多數可獲得長期緩解或基本治愈。而急性再障發病急，臨床癥狀重，早期死亡率較高，是一種非常兇險的血液病。但隨著免疫抑制治療的廣泛應用，骨髓移植技術的日臻完善，支持治療的快速發展，目前急性再障患者的生活質量和生存期均明顯提高，大部分患者可獲得痊愈。所以可以說再障并不可怕。下面，我結合我院兩個急性再障病例談談本病的病因、癥狀、治療、預防以及日常生活中的注意事項等問題，希望對病友及其家屬有所幫助。

病案1：患者張某，男，21歲。一天，他發現自己的胳膊皮膚等多處出現出血點，十天后去醫院就診，查得：白細胞 0.92×109/L， 紅色素 92g/L，血小板13×109/L，胸、髂骨增生重度減低，淋巴細胞比例90％，最后醫生診斷為“急性再障”。給予抗胸腺細胞球蛋白（ATG）聯合環孢霉素A（CSA）治療，輔以抗感染、血制品輸注對癥處理。ATG/CSA治療后40天，中性粒細胞＞1.0×109/L，50天時脫離血制品輸注；此后血象持續上升，ATG治療8個月后血象完全恢復正常（白細胞8.34×109/L，紅色素125g/L，血小板127×109/L），無任何臨床癥狀。隨訪至今，患者身體狀況良好，已恢復正常生活與學習。

病案2 ：患者陳某，男，12歲。因間斷性出現鼻出血、血尿，并且有漸進性乏力，伴反復發熱。兩個月后去醫院就診。當時查得：白細胞0.40×109/L，紅色素79g/L，血小板10×109/L，感染、出血癥狀非常重，醫生診斷為“急性再障”。給予積極的抗感染等對癥支持治療，并接受ATG/CSA治療。ATG/CSA治療后3月血象漸上升，脫離血制品輸注。6個月時血象恢復正常（白細胞4.99×109/L，紅色素123g/L，血小板219×109/L），無任何臨床癥狀。之后，隨訪、觀察兩年，患者病情穩定無反復，獲得痊愈。

再障的病因

臨床上約50％～75％再障病例原因不明，為特發性病例；而繼發者主要與藥物、化學物質、電離輻射、病毒感染相關。藥物中最常見的是氯霉素。此外，解熱鎮痛藥阿司匹林、抗甲狀腺藥他巴唑等許多藥物也可能導致再障。近來隨著抗腫瘤藥物的廣泛使用，與之相關的再障發生率也有上升趨勢。化學毒物中以苯及其衍生物與再障的關系最為肯定。目前家庭裝修十分普及，由此引發的再障病例日益增多，特別值得我們關注。其他化學毒物如染發劑、有機溶劑、殺蟲劑、農藥等也可為致病因素。在病毒感染中需要強調的是肝炎病毒，在亞洲，肝炎后再障可占再障病例的4％～10％，多發生于肝炎恢復期內，病情嚴重，死亡率高。而上述病案中的張某、陳某經詳細詢問病史均無明確的病因。

再障的臨床癥狀

在人體血液中，主要的細胞成分為紅細胞、白細胞和血小板，分別司職供氧、抗感染和止血功能。再障患者由于骨髓造血干細胞損傷，導致以上三種細胞成分缺乏，故不能有效地執行上述功能，在臨床上表現為貧血、感染和出血。

貧血癥狀主要包括面色蒼白、乏力、眩暈、耳鳴、活動后胸悶、心悸等，且隨著病程發展上述癥狀加重。感染具體為發熱，癥狀依感染部位不同而異。最常發生感染的部位是消化道的兩端即口腔和肛門周圍，肺感染亦較常見。出血癥狀包括無誘因的皮膚瘀點、瘀斑、鼻腔出血、牙齦滲血、口腔血泡、嘔血、黑便和血尿等，急性再障患者還常發生眼底（多伴有視力障礙）和顱內出血（伴有神經系統異常表現）。慢性再障多以貧血為首發和主要癥狀，且發展慢，程度輕；急性再障則多以感染和出血為首發和主要癥狀，發展急驟，病情重。

上述病案中的兩個患者均為急性再障，而張某主要以皮膚出血為臨床表現，無內臟出血和嚴重感染癥狀，陳某則以出血和感染為表現，特別是感染癥狀較重且頑固，反復出現了口腔的混合感染及肺感染等。

再障的治療

慢性再障的治療是以雄激素聯合CSA為主，同時可輔以中醫中藥治療，絕大多數患者經過正規的治療能夠取得滿意的療效，達到長期緩解或基本治愈。對于急性再障，目前將免疫抑制治療（IST）和異基因骨髓移植（BMT）并列為急性再障的標準治療。同時急性再障還需接受積極的支持治療，包括造血因子注射、血液制品輸注、抗生素治療、雄性激素刺激造血等多種治療手段。

上述病案中的張某、陳某均是以ATG/CSA聯合免疫抑制治療為主的綜合治療的成功范例，類似的成功病例還很多。值得強調的是，對于接受ATG/CSA聯合免疫抑制治療的急性再障患者，應注意CSA劑量調整及其療程時間，為了盡量減少CSA毒副作用，初始劑量宜小（如3～5 mg/kg/d）以后逐漸遞增劑量，用藥期間監測血藥濃度及血漿肌酐濃度，以血藥濃度維持在200～400ng/mL為宜，若血漿肌酐濃度上升超過基礎水平的30%，則應減量。待患者造血功能完全恢復正常后，CSA劑量減半維持用藥6個月左右，以防早期復發。

目前臨床運用以下治療方案已獲得良好的效果，即：

★分型治療，急性以IST（和BMT）為首選，可聯合造血因子；慢性以雄激素治療為主。

★合并用藥，無論急、慢性聯合用藥均優于單一用藥。

★堅持用藥，再障的造血恢復是一個較慢的過程，需長期用藥治療，半年、1年甚至數年方能奏效（尤其是慢性者）。

★維持用藥，切不可緩解后立即停藥。

★重視支持治療，特別是積極的抗感染治療。

★最重要的是早期診斷，早期治療，慢性型病程在半年內即開始治療，治愈加緩解率80％，而病程兩年以上者只有30％；急性再障的治療更要爭分奪秒。

上世紀60年代末，臨床上就以異基因骨髓移植（BMT）來治療急性再障。隨著醫學的發展，目前國外BMT治療后急性再障患者的生存率已經達60％～80％。但BMT治療風險大，醫療花費高，特別是因為長期執行的計劃生育基本國策的影響，供者的選擇日益困難，這些都制約了BMT在我國的應用。同時，近年ATG/CSA治療的成功，使得部分接受ATG/CSA的患者獲得與BMT相似的療效，這也對BMT的地位提出挑戰。目前臨床資料顯示，20歲以下的年輕患者，粒細胞＜0.2×109/L者以及對造血因子治療反應差者可首選ATG/CSA治療。

再障的預防

雖然對再障的病因迄今仍不完全明了，但如前所述的一些理化和生物因素與其發病相關，故應設法預防這些病例的發生。

★為了預防藥物性再障的發生，應嚴格掌握適應癥，盡量不用氯霉素，對一些可能致病的藥物，在使用過程中須密切監測血液學指標，必要時停藥。同時要大力宣傳醫生指導用藥的重要性。

★盡可能避免接觸苯及其衍生物等一系列有毒物質，購買綠色環保家裝材料，在接觸農藥和放射線時采取必要的防護措施，減少因理化因素而致的再障。

★鑒于某些感染可繼發再障，故應加強鍛煉身體，保持生活規律和心情舒暢，適當加強營養，防止感染的發生。如一旦出現感染要及時治療，因為盡快控制疾病對預防再障也是至關重要的。

再障患者在日常生活中應注意些什么？

★患者處于貧血狀態，故應盡量臥床休息，適量活動，避免活動過多和驟然起立，以降低心臟負擔和減少暈厥的發生。

★患者白細胞低下易并發感染，故應保持室內環境的潔凈，定時通風、消毒和接受陽光照射，加強個人衛生，保持口腔、肛門及外生殖器的清潔，以降低感染發生的幾率。

★由于血小板低下易致出血，故應堅決避免外傷，日常活動中動作輕柔，如不要用力擤鼻子、挖鼻孔等，同時還要保持大便通暢，預防痔瘡出血。

隨著醫學的不斷進步，特別是聯合免疫抑制（ATG/CSA）、BMT技術的日益成熟，再障患者的預后有了很大的改善，大部分患者得到痊愈或基本痊愈。再生障礙性貧血已不再是不可戰勝的血液頑癥，相信假以時日，人類必將能夠徹底根治該疾患。