醫療救助對象的資格認定：關于衛生ＶＩＩＩ項目的考察

摘要：本文旨在考察衛生VIII項目及H8SP英國國際發展部（DFID）贈款衛生VIII支持性項目（簡“H8SP”），旨在促進衛生VIII項目的實施，支持衛生部實施國家衛生改革與發展政策，通過改善農村基本衛生服務而減少貧困。關于衛生VIII項目與H8SP的詳細介紹，請參見衛生部國外貸款辦公室網頁：http://flomoh．moh．gov．cn/。

收稿日期：2006-10-26

作者簡介：金成武（1978-），男，朝鮮族，吉林通化人，助理研究員。

農村特困人口醫療救助（MFA）工作在實際操作中的醫療救助對象資格認定情況。筆者發現，三個調查省MFA總體的制度安排與制度實施基本符合項目的宗旨，但各省在具體實施上也各有側重，在部分環節上有的省份在實施上也出現了偏離。具體而言，筆者采用分組描述性統計與二值logit模型來分析各省確定MFA覆蓋戶時所主要考慮的因素。計算結果表明，三個調查省的MFA覆蓋都顯著考慮了健康、人均勞動現金收入、家中是否有兒童三個因素；與其他兩省不同，山西省的MFA覆蓋并沒有顯著偏向最貧困的人群。

關鍵詞：醫療救助（MFA）；救助資格；救助覆蓋人群

中圖分類號：F323．8文獻標識碼：A

文章編號：1000-176X（2007）01-0028-09

一、關于本次調查的一般情況的介紹

此次調查針對山西省、重慶市、甘肅省（下文中均不再區分省市，而統稱“省”）衛生VIII項目及H8SP中的農村特困人口醫療救助項目（MFA）。調查地點及樣本的一般情況見表1。

注：其中重慶市的巫溪縣，甘肅省的岷縣、康樂縣是H8SP試點縣；巫溪縣的四個調查鄉（鎮）、岷縣的梅川鄉、西寨鎮，康樂縣的八松鄉、蘇集鎮是H8SP試點鄉（鎮）。本表所列數據均為有效樣本的情況。

為了盡可能多地獲得或挖掘MFA覆蓋戶的信息，也為了更充分地考察貧困人群的社會經濟特征，做出針對貧困人群的政策研究，筆者并沒有采用完全的隨機抽樣，而是采用有偏抽樣，即偏重于貧困人口的抽樣。筆者共選擇了3個省，每省抽取2個縣，每縣抽取4個鄉（鎮），每鄉（鎮）一般抽取2個村，每村一般抽取25戶。一般地，筆者對各鄉的抽樣要求是：鄉樣本中MFA覆蓋戶的比例不少于該鄉樣本戶的1/5，不多于該鄉樣本戶的1/4；鄉樣本中的非MFA覆蓋戶樣本中，相對于當地的生活水平，高收入戶、中等收入戶、低收入戶（包括貧困戶）占非MFA覆蓋戶樣本的比例各是1/3。

二、衛生VIII項目及H8SP特困人口醫療救助工作關于救助對象資格的規定這里需要指出的是，由于MFA項目并不是在各地區以同一進度、同一深度、同一廣度展開的，同一時期內，各地區的制度安排可能差別很大；并且由于MFA項目本身的試驗性特征，每一地區（包括從省到鄉各級）在不同時期的制度安排一般都會變化，從而，筆者無法對各地區各時期的實際制度安排做“全景動畫式”的描述。筆者這里描述的只是各地區截至2004年底的最一般的MFA制度安排，與各地區各時期的實際安排不可避免地有內容上的出入。本節所有參考資料均來自各省或縣衛生VIII項目辦公室所印發的文件或其他材料，以及與項目辦、鄉鎮衛生院等機構負責人訪談的記錄。文中的介紹系綜合各方面材料而得。

三省在救助對象資格規定、救助對象選舉程序等方面的制度安排基本相同，但各地區由于在經濟發展水平、人口狀況、項目開展進程、項目資金來源等方面存在許多差異，具體的細節安排也各有其特色。一般來說：

1．救助對象一般為本地區農業人口中最貧困的人群，救助對象以戶為單位。

2．衛生VIII項目縣救助人口總數一般不低于本縣農業總人口的5%。同一項目縣內，不同的鄉/鎮、村/組由于經濟發展不平衡，各鄉/鎮、村/組的救助人口比例可以不同。

3．特困救助對象的確定程序：堅持“公平、公正、公開”的原則。

（1）農民本人申請在村委會報名，并登記入表；

（2）村委會召開村民代表大會或村民大會，對報名的各戶按貧困程度排序，并根據上級分配的救助人口指標數確定初定戶。救助對象以戶為單位，但救助比例以人口計。

（3）初定戶名單向全體村民張榜公布，以吸收群眾的意見，并加以修正。

（4）村委會組織人員填寫救助對象申報表，填寫意見并蓋章后上報鄉政府。

（5）鄉政府集體審查評議申報表，簽署意見并蓋章后上報縣衛生VIII項目辦公室。

（6）縣項目辦組織人員審核申報表，簽署意見并蓋章，然后為每位救助對象印制MFA卡，由鄉政府將MFA卡發給救助對象。

（7）每一年度，鄉主管部門按同樣的程序對本鄉救助對象進行審核，廣泛聽取群眾意見，按貧困程度調整救助對象，并回收作廢的MFA卡，向新確定的救助對象發放MFA卡。

二、相關變量的定義及說明

三、MFA實際覆蓋與補償情況

1．被調查個人情況概觀

本次調查的被調查個人的基本情況見表2。就個人樣本的人口學特征看，各縣樣本的男女比例基本相同；而山西省樣本中兒童及老人的比例最小；無論從均值還是從中位數看，整體上甘肅省樣本的個人健康指標最小，但相關的Gini系數顯示，該省健康的分布最不均勻，“兩極分化”現象最嚴重。這些與筆者在調查中的直觀認識一致。從另一個角度說，這種一致性也印證了所采用的健康指標的某種合理性。

2．被調查戶情況概觀

本次調查的被調查戶的基本情況見表3~表4。

通過表3可知，就省被調查戶人均純收入水平而言，山西省最高，甘肅省最低，兩者相差700元/人以上；就省人均收入的結構而言，三省也各有不同：山西省非現金收入與現金收入大體相當，重慶市現金收入高于非現金收入，而甘肅省非現金收入高于現金收入。這種收入水平與結構的差異基本反映了三省的經濟發展程度與市場化程度。

甘肅省樣本的貧困發生率（FGT0）是最高的，在40%以上。本文中，貧困線均采用2004年國家公布的絕對貧困線（668元/人年）與低收入線（924元/人年），參見《2004年中國農村貧困狀況監測公報》（國家統計局，2005）。三省的貧困發生率都在20%以上，這主要是因為我們采用了偏重于貧困人群的抽樣。雖然我們采用了有偏抽樣，但三省相關指標的橫向比較仍然能反映三省在許多方面的差別。雖然重慶市樣本的省人均貧困缺口最高，但其省貧困發生率是最低的。由省FGT系列指標進一步可知，甘肅省貧困的廣度與深度是最大的，甘肅省面臨了最大的扶貧難度。

按戶人均純收入是否低于貧困線，筆者把所有被調查戶分成貧困組與非貧困組，相關收入情況見表4。筆者看到，無論哪個省，貧困組的各類人均收入都明顯低于非貧困組；并且貧困組的收入結構都是非現金收入明顯高于現金收入；同時各省貧困組與非貧困組在現金收入方面的差異明顯大于在非現金收入方面的差異。這些說明，現金收入的差異仍是收入差距的主要原因，提高貧困人群的現金收入仍是減少貧困的關鍵。

3．MFA實際覆蓋情況

按是否參加MFA，所有被調查戶被分成MFA覆蓋戶組（簡稱“MFA組”）與非MFA覆蓋戶組（簡稱“非MFA組”），相關收入情況見表5。表5與表4顯著不同的情況是，無論哪個省，無論哪類人均收入，MFA組與非MFA組的差距均明顯小于貧困組與非貧困組的差距。這說明，MFA組中必有非貧困組中的戶，或者說，MFA覆蓋的實際原則未必只是偏向貧困人群。MFA組與非MFA組在各類人均收入上的差別各有特色：對于山西省與甘肅省，MFA組與非MFA組的收入結構都分別類似，MFA組非現金收入都明顯高于現金收入，而非MFA組現金收入與人均非現金收入都相近；對于重慶市，相應的情況則正好相反。

就FGT系列指標來看，除山西省外，MFA組的指標均大于非MFA組，這說明，在重慶市與甘肅省，MFA組貧困的廣度與深度大于非MFA組，這符合MFA覆蓋的一般原則。而山西省FGT系列指標的值，也說明了該省MFA覆蓋在一定程度上偏離了貧困目標。同時，無論MFA組還是非MFA組，甘肅省的FGT系列指標均是最高的。值得指出的是，重慶市非MFA組的FGT系列指標是最低的；并且該市非MFA組與MFA組在FGT系列指標上的差別也是最大的，特別是該市MFA組的FGT系列指標與甘肅省MFA組類似，這既說明了重慶市MFA覆蓋了有利于貧困人群的原則，又說明了該市MFA組貧困的廣度與深度很大。

就組人均貧困缺口來說，三省中MFA組的水平都大于非MFA組的水平，這說明，即使對于非MFA組中貧困人群的脫貧工作，依靠MFA扶貧的困難依舊很大。

為了進一步探討MFA覆蓋情況與貧困情況的關系，我們對所有被調查戶做(2+2)×2式交叉分組，即先將所有調查戶分成MFA組與非MFA組，然后對其中每組分別做兩類再分組：貧困組與非貧困組、低于省人均純收入組與不低于省人均純收入組（按戶人均純收入是否低于省人均純收入分組）。交叉分組的相關情況見表6。我們可以看到，無論哪個?。?/p>

（1）MFA組里都有非貧困組里的戶，而非MFA組里也都有貧困組里的戶；同時，MFA組里都有不低于省人均純收入組里的戶，而非MFA組里也都有低于省人均純收入組里的戶。這些說明，在實際操作中，MFA既沒有覆蓋一些貧困人群，又覆蓋了一些非貧困人群。MFA覆蓋的實際情況并非只是“覆蓋最貧困的人群”。

（2）在人均純收入差異、人均毛收入差異方面，無論哪類交叉分組，都呈現了相同的態勢：與MFA交叉的組的人均純收入與人均毛收入都分別低于相應的與非MFA交叉的組。

在人均非現金收入差異、人均現金收入差異方面，普遍地，與MFA交叉的組的人均非現金收入與人均現金收入都分別低于相應的與非MFA交叉的組。

這些說明，MFA覆蓋在各交叉組內總體上還是體現了“偏向于貧困人群”的特征，或者說，MFA覆蓋總體上還是符合“偏向于貧困人群”的原則。

（3）就非貧困組而言，MFA組與非MFA組在人均非現金收入上的差距明顯小于這兩組在人均現金收入及人均純（毛）收入上的差距。這說明在非貧困組中，MFA組與非MFA組在人均純（毛）收入方面的差距主要是由人均現金收入差距造成的。

（4）就貧困組而言，MFA組與非MFA組在各類收入指標方面相差不大，而MFA組的人均現金收入還可能優于非MFA組（只有甘肅省例外）。這說明在貧困組中，MFA組與非MFA組的貧困人群面臨大致相同的貧困狀態，也面對相似的風險。

（5）就不低于省人均純收入組而言，MFA組與非MFA組在人均非現金收入上的差距明顯小于在人均現金收入及人均純（毛）收入上的差距。這說明，與貧困組的情況類似，在不低于省人均純收入組中，MFA組與非MFA組在人均純（毛）收入方面的差距主要是由人均現金收入差距造成的。

（6）就低于省人均純收入組而言，MFA組與非MFA組在各類收入指標方面相差不大。這說明，與非貧困組的情況類似，在低于省人均純收入組中，MFA組與非MFA組的低收入人群面臨大致相同的貧困狀態，也面對相似的風險。

（7）就人均非現金收入而言，無論哪類交叉分組，其中MFA組與非MFA組的水平都普遍相差不大。具體的差異是，對于山西省與重慶市，MFA組的人均非現金收入普遍低于非MFA組；而對于甘肅省，MFA組的人均非現金收入卻總高于非MFA組。這些說明了非現金收入差距并不是MFA組與非MFA組之間人均純（毛）收入差距的主要原因。這也為我們指出了扶貧工作的重點是提高貧困人群的現金收入，亦即提高貧困人群的市場化收入。

（8）就收入結構而言，在MFA組（除重慶市外）、貧困組、低于省人均純收入組，非現金收入都超過了現金收入，這反映了低收入人群收入結構的一般特征，也再次強調了提高現金收入對扶貧工作的意義。

四、MFA覆蓋戶資格認定的實際因素

上一部分里，筆者通過各類分組描述性統計，初步討論了各省MFA覆蓋是否偏向貧困人群的問題。在本節中，筆者進一步通過計量分析來揭示在實際操作中影響MFA覆蓋的各種因素及其作用。筆者具體考察以下14個因素：家里是否有黨員、家里是否有人當過干部、家里是否有人參過軍、家里是否有60周歲及以上老人、家里是否有14周歲及以下兒童、家里是否有長年喪失勞動力者、家里是否有長年臥床者、健康、戶人均轉移現金收入、戶人均勞動現金收入、戶人均勞動非現金收入、戶人均生產現金支出、戶人均生活現金支出、戶人均生活非現金支出?？疾爝@些因素，出于以下考慮。從MFA制度規定上說，MFA一般要覆蓋本地區一定比例的最貧困的人群，因此，筆者要考慮最能反映家庭經濟狀況的各類收入及支出變量。MFA與其他救助不同，其救助的主要目標是促進貧困人群對醫療資源的利用，改善他們的健康狀況，以及緩解他們由疾病造成的經濟負擔，因此反映健康狀況的各類變量應該被考慮。此外，家庭的社會資源可能也對獲得MFA覆蓋起到作用，因此筆者也考慮了一些反映家庭社會資源的變量。一般來說，反映家庭健康狀況的三個變量：家里是否有長年喪失勞動力者、家里是否有長年臥床者、健康，應該有較強的線性相關性（共線性），但對于筆者的數據，筆者發現它們雖然有一定的共線性，但并不是不可容忍的，因此這里把它們一起作為自變量。共線性檢驗的結果表明：這14個變量（包括后面分析中用到的各鄉啞元）的VIF都在2左右，最大不超過2．26，可以認為它們之間的共線性是可以容忍的。

表7列出了相關變量的描述性統計。通過表7筆者看到，對于不同的省，MFA組與非MFA組在不同因素方面各有不同的差異。下面筆者進一步采用二值logit模型來定量地分析各因素在MFA覆蓋戶資格確定中的作用。

三省全體、山西省、重慶市、甘肅省被調查戶的回歸結果見表8。從表8中可以看到，就全體被調查戶而言，在非鄉啞元變量中，除了家里是否有人當過干部、家里是否有人參過軍、家里是否有60周歲及以上老人、家里是否有長年臥床者、人均勞動非現金收入五個變量外，其他變量均對MFA覆蓋戶資格的確定有很顯著的作用。健康的估計系數顯著為正，由于我們的健康變量取值越大，表示健康狀況越差，因此，估計系數為正，表示家庭健康狀況越差，其被MFA覆蓋的概率越大。顯著性強的各類收支項的估計系數為負，這符合MFA覆蓋的一般原則。而家里是否有黨員的估計系數顯著為負，這說明有黨員家庭并未優先獲得MFA覆蓋。山西省的鄉啞元變量普遍不顯著，而重慶市與甘肅省的鄉啞元變量普遍顯著，并且符號為正，這與重慶市和甘肅省的MFA有衛生VIII貸款及H8SP資金支持是相吻合的。在同等條件下，重慶市和甘肅省的農村居民更容易得到MFA覆蓋。

就山西省被調查戶而言，健康、家里是否有14周歲及以下兒童、人均勞動現金收入的估計系數顯著。這說明，山西省MFA覆蓋主要考慮了這三個因素。這也符合前面有關MFA組與非MFA組的各種結論。

就重慶市被調查戶而言，健康、家里是否有人參過軍、家里是否有14周歲及以下兒童、家里是否有長年喪失勞動力者、人均勞動現金收入、人均生活非醫療現金支出和一個鄉啞元變量的估計系數顯著。這說明，重慶市MFA覆蓋不僅主要考慮健康，而且考慮了戶現金收支水平，同時對軍屬、兒童與喪失勞動力的情況也加以考慮。顯著的鄉啞元變量顯示，雙江鎮（云陽縣縣政府所在地）的農村居民得到MFA覆蓋的可能性降低，這可能與當地經濟發展水平相對較高有關。

就甘肅省被調查戶而言，健康、家里是否有黨員、家里是否有14周歲及以下兒童、人均勞動現金收入、人均生活非醫療現金支出、人均生活非醫療非現金支出的估計系數顯著。這說明甘肅省MFA覆蓋除了健康外，主要考慮了戶現金收入水平與戶生活非醫療支出水平，同時也考慮了家里有黨員與兒童的情況。值得指出的是，家里是否有黨員的估計系數顯著為負，這說明了在甘肅，黨員并未優先獲得MFA覆蓋，這對少數民族聚居地區是有積極意義的。此外，甘肅省的鄉啞元變量均不顯著，這說明在該省內部，各鄉在MFA覆蓋上并沒有顯著差別。

總體看，在各省樣本及全體樣本中顯著性都強的變量呈現了同向的作用，這說明，各省在考慮這些變量時貫徹了相同的原則。其中最突出的是，各省樣本中健康的估計系數都顯著為正，這說明健康成了各省MFA覆蓋的首要考慮標準，健康水平越差的戶，越可能被MFA覆蓋。同時，就收支變量而言，除山西省外，其余各省都主要考慮了人均現金收支水平；人均現金收支水平越高的戶，越不可能被MFA覆蓋。這些顯著的特征都與MFA設立宗旨相符。但各項結果也都顯示，山西省MFA覆蓋并不明顯偏向貧困人群。這可能與山西省的MFA的資金來源有限有關。

五、結論與政策啟示

衛生Ⅷ項目及H8SP設計中規定的醫療救助目標群體，是本地區一定比例最貧困的人群。筆者研究的結果顯示，實際操作中影響MFA覆蓋結果的主要因素：一是貧窮，二是被疾病困擾。而筆者研究的結果同樣顯示MFA覆蓋了相當比例的非貧困人群。這些情況也許說明了以下幾個問題：第一，基層項目管理機構對醫療救助宗旨的通俗表達，即防止或減少“因病致貧和因病返貧現象”，在邏輯上就沒有排除非貧困人口。第二，一些非貧困戶可能包含著已經脫貧但尚未失去救助資格的農戶。第三，村莊通行的傳統價值觀，對救助對象資格認定產生了影響。由村民小組及村委會推薦或村民代表選舉救助對象，MFA的這種制度安排，可能使實際選擇結果偏離預設目標，而傾向于優先救助有病人的家庭，而不是沒有病人的貧困家庭。這些問題為我們今后的MFA工作提供了以下啟示：（1）區分救助目的，細化救助規則，針對一般貧困人口的醫療救助，以提高受益者利用衛生服務的能力為目標；針對勞動力的醫療救助，以通過干預疾病沖擊緩解貧困為目標；對貧困線邊緣的大病重傷者實施醫療救助，以緩解暫時性貧困和防止擴大長期性貧困為目標。（2）改進甄別醫療救助對象的常規機制，進一步加強民政部門與衛生部門的信息溝通，及時準確地認定救助對象。

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（責任編輯：于振榮）

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