醫療改革：我們在積重難返中搏擊

中國醫療改革，看似一個簡單的衛生問題，實際涉及方方面面，任何一個方面沒有做到或沒有做好，中國的醫療改革就無法實現，全民醫療保障的愿望就無法實現。

中國改革走過20多年，醫療改革在今天已經開始變成一個讓人們感到沉重的話題。作為一名普通醫生，筆者多年在大城市和一些農村地區從事醫療服務工作，深感醫療保障體系的癱瘓給國家和人民帶來的災難和損失，百姓對此怨聲載道。

我想，百姓的怨怒是正常的，是合理的，因為二十多年的改革開放，已經為我們積累了巨大的醫療資源基礎、人才基礎和藥品生產基礎，只是這些資源基礎配置不合理而已，我們只需要重新配置這些資源體系，就可以實現建立質量相對較高的全民醫療保障體系。

一、整合醫療資源是實現醫療改革的前提

看病難、看病貴的實質是醫療資源的浪費。中國具有世界上最為龐大的醫療體系，醫院林立，醫生眾多。然而，重復建設和多頭管轄使現有的醫療資源浪費嚴重。好的更好、差的更差是目前醫院的現狀，其結果是導致資源越來越集中，人才越來越集中。在國外醫療服務系統中，只有公立醫院和私立醫院之分。而在我國，醫院需要分著若干類，有部屬的、省屬的、市屬的、區屬的，還有軍隊的、各部委管轄的、各部門管轄的，還有附屬于各個醫學院校的等等。這些醫療機構各屬不同管轄體系，利益也不一樣，資源也不一樣，策略也各不相同，無法進行協調。他們在醫療資源上重復建設，人才資源大量浪費，好的醫院教授成堆，病人擁擠不堪，差的醫院醫生稀少，門可羅雀。這樣的結果是導致資源越來越集中，人才越來越集中。好的越來越好，差的越來越差，兩級分化越來越嚴重，醫院功能發生嚴重錯位。原先應該在社區發揮作用的醫療機構，為了在競爭中維持生存，也不得不想辦法去參與競爭，以維持自己的生存，甚至不惜把科室租給一些游醫和江湖醫生，合伙欺騙大眾。同時，為了競爭醫療資源，醫院之間互相攀比，重復建設，一個縣或一個區可能會有無數臺CT或核磁診斷儀器，你買國產的，我買進口的，你買100萬的，我買1000萬的。這樣，大量被浪費了的資源最終就會轉嫁到病人頭上，病人自然就會感覺到看病貴。這種醫療資源的不平衡分布就導致了看病難，醫療資源的浪費自然就導致了看病貴。

解決看病難，關鍵在于合理配置醫療資源，建立合理布局，功能明確的醫療保障系統。我國衛生部門曾在90年代中期對現有醫療系統進行過分級工作，花費了大量的人力和財力，把現有醫療系統分為三級三等（甲，乙，丙），試圖通過醫院的分級管理，實現解決醫院服務功能問題。然而，令人遺憾的是，這種分級結果不但沒有使醫療資源合理劃分，而且給民眾造成誤導。分級的結果最后僅僅被用于收費的標準上，即不同等級的醫院實行不同的收費標準。這種結果完全背離了醫院分級的初衷，其后果是導致醫療系統嚴重的兩極分化，而且誤導了大眾，使大眾以為，三級一定比二級好，二級肯定比一級好。在這種錯誤誤導下，大量病人向三級醫院集中，造成醫療資源的大量浪費，看病難就此形成。

二、改革我國現有醫生培養體系是實現醫療改革的基礎

80年代初期，為盡快彌補文化大革命后的醫療人才短缺狀態，中國開始大量培養五年制的臨床醫生，為此，在很短時間內，彌補了中國醫療人才缺乏和斷檔的需求，為保障國家在這一時期的醫療服務工作作了貢獻。然而，隨著我國醫療資源的逐漸成熟和醫療水平的逐漸提升，現行的醫療培養體系越來越不適應國家的醫療需要，越來越不適應醫院的需要。和病人就醫需求一樣，醫學院校畢業的學生打破腦袋，往大醫院擠，大醫院博士和碩士生成堆，而小醫院和基層連本科生都不愿意去。這樣，不但導致就業困難，醫生資源浪費，而且在國內醫學院校中，形成碩士生和博士培養“大躍進”。許多大醫院現在只要博士和碩士生，本科生根本不能進入，導致在職醫生也不滿足本職工作，上班不安心，一天想著靠學位，晉升職稱。我們想，如果醫院只要博士生和碩士生，我們還要培養本科生干什么？

醫生，DOCTOR，英文就是博士的意思，也就是說，醫生本身就應該是博士。這是由于人命關天，生命的尊貴。在國外，醫生培養過程總共是八年，獲得職業執照大約需要13年到15年時間，成為醫生的平均年齡在35歲左右，培養一個醫生很不容易。而中國培養一個醫生只要五年，二十多歲就當醫生，這是一種很不嚴謹的做法，是對人的生命不尊重的做法，必須要進行改進。對此，中國醫療教育體系必須進行改革，以此來配合國家的醫療保障體系的建設，即建立已培養五年制為基礎的全科醫生教育體系和為三級醫院培養八年制醫生的教育體系。五年制全科醫生，由國家投資進行教育，主要是分配到社區醫療機構和鄉村級醫療機構，從事醫療服務和保健工作。八年制由市場投資，實行高學費策略，八年后自然獲得博士學位，主要在三級以上醫療單位工作，從事專科醫療工作。

合理的醫療教育資源分配是國家醫療保障的基礎，若不進行分級培養體系，醫生就會永遠出現一邊倒的趨勢，大醫院人才成堆，小醫院人才缺乏，鄉村衛生院沒有人去。人才是醫療改革的基礎，合理的人才配置是醫療保障的基礎。我國具有世界上最龐大的醫療培養體系，然而我們目前培養的大部分人才無法從事與自己適合的工作，一邊是人才缺乏，一邊是人才過剩，這種現狀必須改變。

三、整合藥物生產資源是醫療改革成功的關鍵

多年來，作者在農村的巡診醫療中，發現農村中大量充斥質量低劣的藥品，名目繁多，療效極差。中國廣大的農民是假冒偽劣商品的受害者。我們經常發現，同一種藥品，國產的不如進口的，農村的不如城市的，造成這些原因的基礎是大量低水平的藥物生產廠家和流通體系的存在。

隨著我國市場經濟的發展，逐漸在中國形成了具有世界上最龐大的醫療藥物生產體系，凡是具有一定能力的廠家，都可以生產藥物，全國有幾百家到一千多家藥物生產廠家，而目前世界上最發達的美國，只有為數不多的幾個制藥集團。大量分散的藥物生產廠家，水平低下，技術落后。他們為了獲取最大的利益，經常偷工減料，生產一些低劣的產品。如此的藥品生產，是對人生命的不尊重。更為致命的問題是，小藥廠沒有新藥開發能力，長期在那里仿制人家過期的產品，在一些藥物監管部門的幫助下，有時候，無數個廠家在同時生產同一個產品，市場上就出現了同一個藥品，可能有100多個商標和品牌的出現。這些小生產廠家，長期使用不正當手段，在醫院間競爭。醫生用同一種藥，往往今天是這個牌子，明天又突然出現另外一個牌子，來回替換的藥品商標，無數的藥物品牌，對于醫生來說，猶如霧里看花，水中望月一般，使醫院無所適從，醫生也無所適從。醫院領導每天必須疲于應付這些猶如蝗蟲般的醫藥代表，賣藥的比吃藥的人還多。醫院為了不得罪這些小廠家，今天進他的，明天進你的，不但導致醫院藥物管理混亂，而且出現大量的商業賄賂。當然，大量的醫生也不得不卷入其中，醫院壞了，醫生也壞了。醫生和醫院，都成了藥物廠家競爭的犧牲品。

藥品生產關系人民健康，必須形成相對壟斷的生產和銷售體系，人民健康才能有保證。如果任何人都可以在那里生產和銷售藥品，我們的生命安全則永遠無法得到保障。國家藥品和食品監督管理局（SDA），掌管與人民生命健康息息相關的藥品和食品，責任重大。為加強監管，建議將其重新劃歸衛生部代管，可以像國家中醫管理局一樣，由衛生部副部長兼任國家藥品和食品監督管理局局長。徹底將維系人民生命健康的藥品和食品管理起來，將一些混跡于市場的不合格的小藥廠趕出醫院。

四、中國醫療改革的方向是建立全民醫療保障體系，而不是建立全民醫療免費治療體系

我國不能建立全民醫療免費治療體系，現在不能，即使以后發達了，也不能建立覆蓋全民的醫療免費體系。實行全民免費醫療，首先目前國家沒有這個能力，最重要的是沒有可持續發展性。盡管經過20年的努力，我國人民確實已經積累了一定的財富，但是，與能夠滿足全民免費醫療的距離，還非常遠。與其像其他國家實行低水平的全民免費醫療策略，還不如建立一個高水平的醫療保障系統。所謂高水平的醫療保障系統，即是在政府直接管理下的全民醫療保障體系，主要任務是保障全民的基本醫療，保證基本醫療服務。建立全民醫療保障體系，就是在城市建立以社區為中心的社區保健體系和以農村鄉村為中心的醫療保障體系。這個體系實際是將醫療、保健服務、健康教育集為一體的體系，重在疾病的預防和教育，而后才是給予費用低廉的醫療服務。

五、中國醫療改革———在積重難返中搏擊

中國醫療改革，看似一個簡單的衛生問題，實際涉及方方面面，任何一個方面沒有做到或沒有做好，中國的醫療改革就無法實現，全民醫療保障的愿望就無法實現。我們應該看到，經過20多年的資源和資本積累，我們已經積累了一定的醫療人力和物質基礎，重要的是我們今天如何去整合這些已有的資源，使它更加合理地配置和優化，人盡其才，物盡其用，是我們實現醫療改革的思路。要實現醫療改革的成功，三大資源的整合是必然的基礎。整合醫療資源，優化醫療機構，區分醫療功能（醫院）是解決看病難的基礎。優化藥物生產結構是解決看病貴的前提，更為重要的是，優化藥物生產和流通，可以徹底杜絕藥品回扣的問題，挽救我們的醫生，挽救我們的醫院。優化人才培養資源，做到人盡其才，是保障改革順利進行的基礎。