醫(yī)學(xué)生臨床思維方法的培養(yǎng)

[摘要]醫(yī)學(xué)生臨床思維方法的掌握與否，對醫(yī)學(xué)生是否能夠成為人格健全的高素質(zhì)醫(yī)生起著決定性的作用，該文著重強(qiáng)調(diào)了臨床思維的重要性以及詳細(xì)的闡明了培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力的方法和措施。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)學(xué)生 思維方法 思維模式

思維方法，是人在一定的世界觀和方法論基礎(chǔ)上所形成的認(rèn)識事物、研究問題和處理問題的思維模式，影響和引導(dǎo)人們的認(rèn)識活動(dòng)和實(shí)踐活動(dòng)。醫(yī)學(xué)思維方法，是作為醫(yī)學(xué)主體的工作人員，在某一時(shí)期內(nèi)認(rèn)識醫(yī)學(xué)對象，研究和處理醫(yī)學(xué)問題起主導(dǎo)作用的思維模式。在人類數(shù)千年的歷史中，醫(yī)學(xué)思維方法經(jīng)歷了從農(nóng)業(yè)經(jīng)濟(jì)時(shí)代的感性直觀的綜合思維到工業(yè)經(jīng)濟(jì)時(shí)代的還原分析為主的思維方法的變化。在當(dāng)今信息爆炸的時(shí)代，知識更新加速的局面使以知識傳授為主的醫(yī)學(xué)教育轉(zhuǎn)變?yōu)榻K身化學(xué)習(xí)；醫(yī)學(xué)模式已由單純的生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯?心理-社會的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式；技術(shù)主導(dǎo)的醫(yī)療服務(wù)暴露出越來越多的弊端；疾病譜的演變與社會的進(jìn)步，對醫(yī)療保健的模式提出了新的要求。以知識為基礎(chǔ)的經(jīng)濟(jì)時(shí)代的種種挑戰(zhàn)，使得21世紀(jì)的醫(yī)學(xué)思維方法面臨重大的轉(zhuǎn)變，也對醫(yī)學(xué)生思維方法的培養(yǎng)提出了新的問題和思考。

著名醫(yī)學(xué)家吳階平教授說：“疾病的認(rèn)識過程是一個(gè)螺旋上升的過程，往往要經(jīng)歷難-易-難-易的過程，這是一個(gè)客觀規(guī)律，要掌握這個(gè)規(guī)律就必須學(xué)習(xí)與運(yùn)用唯物辯證法來指導(dǎo)臨床思維，我們在醫(yī)、教、研工作中能獲得成功往往是臨床思維比較符合客觀規(guī)律，相反，則失敗。”作為醫(yī)學(xué)教育工作者肩負(fù)的嚴(yán)峻使命不僅是傳授知識和技能，更重要的是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生正確的臨床思維方法。醫(yī)學(xué)生接觸臨床之后面對著眾多的病人和復(fù)雜的疾病，要對疾病及病人進(jìn)行深入細(xì)致地調(diào)查研究、要對各種資料進(jìn)行客觀全面的分析判斷，尤其需要唯物主義辯證法來去偽存真，由表及里，從復(fù)雜的現(xiàn)象中抓住疾病的本質(zhì)，從眾多的矛盾中抓住主要矛盾。培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生正確的臨床思維方法，必須堅(jiān)持實(shí)踐第一的觀點(diǎn)、全面整體的觀點(diǎn)、動(dòng)態(tài)發(fā)展的觀點(diǎn)以及一分為二的觀點(diǎn)，才能提供給醫(yī)學(xué)生一個(gè)正確分析認(rèn)識事物的銳利武器，使醫(yī)學(xué)生在診治病人中避免片面的、孤立的、靜止的去看問題，從而能早期診斷治療病人。培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生以唯物主義辯證法為原則的思維方法，能使以學(xué)生在臨床實(shí)踐中頭腦更敏捷、分析更深刻、決策更正確，提高工作的效率和質(zhì)量。以唯物主義辯證法為原則的思維方法應(yīng)貫徹于臨床診斷、治療及科學(xué)研究的全程。

一、診斷思維方法的培養(yǎng)

完整的診斷思維過程包括搜集臨床資料、提出初步診斷、臨床驗(yàn)證及最后確定診斷三個(gè)階段。診斷思維要使理論思維和經(jīng)驗(yàn)思維相貫通；形象思維和抽象思維相結(jié)合；邏輯思維和辯證思維相滲透。應(yīng)有意識地培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生開放的、動(dòng)態(tài)的思維并竭力做到診斷思維多形式、多層次、多渠道思維的滲透與統(tǒng)一，并避免進(jìn)入思維倒轉(zhuǎn)、思維簡化、思維惰性的誤區(qū)。要使醫(yī)學(xué)生的診斷思維納入優(yōu)化循環(huán)，應(yīng)當(dāng)著重以下方面的培養(yǎng)。

(一)思維的及時(shí)性

即要求醫(yī)學(xué)生掌握對疾病要能夠及時(shí)診斷和早期診斷技能。作為醫(yī)學(xué)教育工作者，我們應(yīng)對即將進(jìn)入科室臨床實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生進(jìn)行嚴(yán)格的思想教育，促使其能夠從高起點(diǎn)投入到臨床工作與學(xué)習(xí)中。比如，在時(shí)間上要求提前半小時(shí)入科，巡視所管床位的病人，及時(shí)準(zhǔn)確地掌握病人的病情，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時(shí)處理，處理不了的及時(shí)向上級主管醫(yī)師匯報(bào)；在接診的過程中要求醫(yī)學(xué)生能夠在第一時(shí)間對病人進(jìn)行詳細(xì)認(rèn)真地問診和全面重點(diǎn)的查體并正確書寫住院病歷。

（二）思維的準(zhǔn)確性

首先要求醫(yī)學(xué)生具有較強(qiáng)的責(zé)任感，對工作認(rèn)真負(fù)責(zé)的精神和對全面綜合客觀的臨床資料的掌握。客觀病史的獲得在于醫(yī)學(xué)生主動(dòng)細(xì)致地詢問，陽性體征的掌握來源于醫(yī)學(xué)生認(rèn)真細(xì)致的檢查與標(biāo)準(zhǔn)的手法，正確診斷的基礎(chǔ)是全面綜合客觀的臨床資料。在此基礎(chǔ)上要辯證分析輔助檢查提供的資料。關(guān)于醫(yī)學(xué)生責(zé)任感的培養(yǎng)，我們可以邀請醫(yī)院杰出的學(xué)術(shù)帶頭人及德高望重的老專家同醫(yī)學(xué)生座談，使醫(yī)學(xué)生在專家臨床工作言傳身教之外能夠和他們更近距離地接觸，以領(lǐng)略他們高尚的醫(yī)德。作為教育工作者，我們應(yīng)組織醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)《醫(yī)療衛(wèi)生管理?xiàng)l列》等文件，并時(shí)時(shí)敲響警鐘，使他們能夠在以往的醫(yī)療事故中吸取教訓(xùn)。

另外，在每個(gè)臨床實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)科室，都要組織典型病例的討論，在大家互問互答，互學(xué)互助的過程中，掌握疾病的診斷原則和鑒別診斷，并互相補(bǔ)缺查漏，掃除與該疾病相關(guān)的從基礎(chǔ)知識到臨床知識的盲點(diǎn)，在臨床實(shí)踐中實(shí)現(xiàn)了從病人到書本再到病人的循環(huán)總結(jié)。對于有代表性的典型病例及誤診漏診的病例，應(yīng)組織全體實(shí)習(xí)同學(xué)進(jìn)行學(xué)習(xí)和交流，實(shí)習(xí)生能夠從中積累經(jīng)驗(yàn)、吸取教訓(xùn)，不斷提高診斷思維的準(zhǔn)確性。

（三）思維的層次性

在復(fù)雜疾病的發(fā)展過程中，往往許多的矛盾并存，在相互關(guān)系中，有主次之分。主要矛盾引起一系列的變化和相應(yīng)的癥狀體征，決定著疾病的發(fā)展過程和發(fā)展方向。此外，人體也是多層次的統(tǒng)一，各個(gè)層次的功能相互作用、相互影響綜合成整體的功能。疾病過程亦是如此。這就要求醫(yī)學(xué)生在疾病的診斷過程中能抓住主要矛盾、關(guān)鍵層次。在各個(gè)實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)科室，醫(yī)學(xué)生都會遇到一種病與兩種或兩種以上疾病同時(shí)存在的情況，他們病情多樣、表現(xiàn)復(fù)雜，可能是一種病變過程中不同階段的不同表現(xiàn)，也可能是多種疾病并存的表現(xiàn)，治療過程中出現(xiàn)進(jìn)退維谷、左右為難的情況。為此，我們應(yīng)敦促醫(yī)學(xué)生加強(qiáng)《病理生理》的學(xué)習(xí)，對于各種疾病的發(fā)生機(jī)制、病因及演變形成連續(xù)的思維，做到知其然并知其所以然。此外，我們可以邀請此類情況尤為突出的危重癥醫(yī)學(xué)的教授們?yōu)榻虒W(xué)提供典型的病例，組織醫(yī)學(xué)生進(jìn)行病例分析，并展開深入的討論。

（四）思維的整體性

即醫(yī)學(xué)生在診治患者的全過程中，始終堅(jiān)持從事物是相互聯(lián)系的觀點(diǎn)出發(fā)，把人體的生命活動(dòng)看成為一個(gè)有機(jī)聯(lián)系的整體。這就要求醫(yī)學(xué)生在臨床診斷中要有一分為二的觀點(diǎn)、系統(tǒng)分析的觀點(diǎn)，對病史采集要全面、體檢要詳細(xì)、輔助檢查要辯證客觀，不僅看到局部、而且要看到整體；不僅要注意器質(zhì)性疾病而且要注意功能性病變；不僅要考慮常見病而且要考慮罕見病等。

（五）思維的動(dòng)態(tài)性

事物是普遍聯(lián)系的又是運(yùn)動(dòng)變化和發(fā)展的，這就要求醫(yī)學(xué)生要用發(fā)展變化的觀點(diǎn)認(rèn)識疾病，在疾病的動(dòng)態(tài)變化中把握內(nèi)在聯(lián)系，隨著病情的演變不斷修正自己的認(rèn)識。我們應(yīng)當(dāng)要求醫(yī)學(xué)生認(rèn)真對待醫(yī)院的三級醫(yī)師查房工作，查房時(shí)隨身攜帶筆記本，多看、多想、多記，在病人床邊細(xì)致了解病人的病情變化，并結(jié)合查房醫(yī)師的分析講解，理解其思維的動(dòng)態(tài)變化，查房結(jié)束后，及時(shí)認(rèn)真地書寫病程記錄。

二、治療思維方法的培養(yǎng)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和現(xiàn)代方法論的完善推動(dòng)著治療觀念的不斷更新，治療手段不斷進(jìn)步，使臨床治療的效果日益提高。在培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生掌握生命質(zhì)量原則、功能恢復(fù)和最小致殘?jiān)瓌t以及減少副作用原則的同時(shí)，應(yīng)著重培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生治療思維的針對性、主次性和整體性。

（一）思維的針對性

疾病的治療需要分析矛盾的特殊性，用不同的方法解決不同的矛盾，對疾病堅(jiān)持具體問題具體分析，按其發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、性質(zhì)及患者的性別、年齡和體質(zhì)的不同予以區(qū)別對待，這樣才能做到針對性治療。由于門診的工作和學(xué)習(xí)有接診病人多、病種類型多樣、診治時(shí)間相對集中的特點(diǎn)，更有利于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生思維的針對性。因此，我們應(yīng)當(dāng)要求醫(yī)學(xué)生在各個(gè)科室完成一定的門診工作量，從而在接診過程中有針對性地掌握各科常見病、多見病的診治要點(diǎn)。我們還應(yīng)組織人員編寫各科室常用藥物手冊，使醫(yī)學(xué)生在掌握常見病治療原則的基礎(chǔ)上能夠及早學(xué)會針對疾病的特點(diǎn)下醫(yī)囑、開藥方。

（二）思維的主次性

疾病的發(fā)展過程往往有許多矛盾存在，這些矛盾有主次之分，主要矛盾對次要矛盾起著決定和影響作用，規(guī)定著次要矛盾的存在和發(fā)展。因此，醫(yī)學(xué)生應(yīng)學(xué)會在治療過程中貫徹主次性原則，注意識別病變的主要矛盾和矛盾的主要方面，針對病變的性質(zhì)，分清主次、先后、輕重、緩急，圍繞著解決主要矛盾進(jìn)行救治，以提高治療質(zhì)量。我們應(yīng)要求醫(yī)學(xué)生建立“實(shí)習(xí)醫(yī)囑本”，對于相同疾病的不同醫(yī)囑總結(jié)和歸納，求其相同，明其相異。例如，對于呼吸科慢性阻塞性肺氣腫合并心衰的病人的醫(yī)囑的記錄和比較，對于患有同樣疾病的病人因?yàn)橹饕艿牟煌杖牒粑啤⒀h(huán)科和神經(jīng)內(nèi)科后的不同醫(yī)囑進(jìn)行記錄和比較。這些都有助于主次性的比較。

（三）思維的整體性

人體是一個(gè)有機(jī)的統(tǒng)一體。在治療疾病時(shí)，應(yīng)在整體觀念和全局觀念的指導(dǎo)下，正確處理好整體與局部的關(guān)系。局部治療應(yīng)當(dāng)服從于整體治療，整體治療也應(yīng)兼顧局部治療。此外，也應(yīng)有意識地培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生將生物-心理-社會的醫(yī)學(xué)模式貫穿于治療思維中，尤其是對于職業(yè)病科和重癥監(jiān)護(hù)科的病人。為此，我們倡議醫(yī)學(xué)生建立《習(xí)思鑒》，即學(xué)習(xí)心理學(xué)知識并指導(dǎo)臨床，思考病人的處境，杜絕見病不見人，并借鑒以往的及他人的經(jīng)驗(yàn)，以此不斷總結(jié)歸納，提高思維的整體性。

三、科研思維方法的培養(yǎng)

醫(yī)療、教學(xué)、科研是醫(yī)生應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的重要任務(wù)，醫(yī)學(xué)生在校學(xué)習(xí)期間應(yīng)接受科研思維與醫(yī)學(xué)科學(xué)研究基本方法的訓(xùn)練，為今后工作奠定基礎(chǔ)。為此，應(yīng)著重培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床科研思維的創(chuàng)新性、系統(tǒng)性和辯證性。

（一）思維的創(chuàng)新性

創(chuàng)新思維是指突破傳統(tǒng)的思維習(xí)慣和邏輯規(guī)則，以新穎的思路來闡明問題、解決問題的思維方法。由于醫(yī)學(xué)學(xué)科的知識容量大且偏重記憶的特性以及醫(yī)學(xué)生個(gè)體創(chuàng)新思維發(fā)展的差異性，使得一部分醫(yī)學(xué)生在創(chuàng)新思維的發(fā)展上處于劣勢，他們不善于思考，偏向于死記硬背，習(xí)慣于接受現(xiàn)成的理論，從而在認(rèn)識上表現(xiàn)出主觀性、片面性和絕對性，這對他們創(chuàng)新思維的發(fā)展是很不利的。

作為教育工作者，我們首先應(yīng)當(dāng)組織開設(shè)一系列開發(fā)創(chuàng)新性思維的講座，如《醫(yī)學(xué)創(chuàng)新》，《創(chuàng)新性思維》，《科學(xué)思維》等，使醫(yī)學(xué)生認(rèn)識到具備什么樣的品質(zhì)和特性才能有創(chuàng)新性思維，并如何培養(yǎng)創(chuàng)新性思維。其次，“授之以魚不如授之以漁”，應(yīng)充分豐富醫(yī)學(xué)生班內(nèi)圖書角，為學(xué)生添置思維方面的書籍，如“超常思維”，《創(chuàng)新密碼破譯》等。再次，應(yīng)改革傳統(tǒng)的教育模式和單一的教學(xué)手段，應(yīng)當(dāng)積極運(yùn)用互動(dòng)式教學(xué)和多媒體教學(xué)等教學(xué)模式。最后，應(yīng)教導(dǎo)醫(yī)學(xué)生在臨床工作中要拋棄四種“唯維”，即唯上思維、唯同思維、唯書思維和為我思維。唯上思維，指對權(quán)威的言論不加思考的盲信盲從。唯同思維，指“別人怎樣說我也怎樣說，別人怎樣做我也怎樣做”的想法。唯書思維，指對書本上的東西不加思索、機(jī)械記憶、絕對遵從。唯我思維，指過多強(qiáng)調(diào)經(jīng)驗(yàn)思維的作用。要培養(yǎng)他們“敢于向權(quán)威挑戰(zhàn)、勇于向書本質(zhì)疑”的精神。

（二）思維的系統(tǒng)性

在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究中，采用系統(tǒng)思維的方法，是醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要。醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)化，要求人們以更開闊的思維方法去研究醫(yī)學(xué)，以系統(tǒng)的思維把握人的自然屬性和社會屬性的辯證統(tǒng)一，心理與生理的辯證統(tǒng)一，內(nèi)外環(huán)境各要素之間的辯證統(tǒng)一，內(nèi)外環(huán)境間的辯證統(tǒng)一以及各系統(tǒng)各層次的辯證統(tǒng)一。思維的系統(tǒng)性具有以下特點(diǎn)：具有明顯的整體性、動(dòng)態(tài)開放性、綜合性和力求最優(yōu)化。我們應(yīng)當(dāng)積極為醫(yī)學(xué)生創(chuàng)造便利條件，讓他們旁聽研究生論文答辯會，學(xué)習(xí)系統(tǒng)性思維在科研實(shí)踐中的具體應(yīng)用原則及方法，取其精華，為我所用。

（三）思維的辯證性

在理論思維中必須采用辯證思維才能抓住事物的普遍聯(lián)系，運(yùn)用唯物辯證法才能把關(guān)于生命活動(dòng)的多樣性的各方面知識結(jié)合成為統(tǒng)一的體系，進(jìn)行全面的分析和概括，以推動(dòng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究向深度和廣度發(fā)展。牢固的唯物辯證哲學(xué)理論以及扎實(shí)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識是醫(yī)學(xué)生運(yùn)用辯證性思維的兩大支點(diǎn)。因此，我們應(yīng)當(dāng)為他們在這方面的學(xué)習(xí)和提高提供良好的條件。

四、結(jié)論

21世紀(jì)，人類真正邁入因網(wǎng)絡(luò)的出現(xiàn)而形成的紛繁多彩的信息時(shí)代。醫(yī)學(xué)生面臨著新的挑戰(zhàn)，這就要求醫(yī)學(xué)教育工作者用唯物辯證法來武裝醫(yī)學(xué)生的思維，使其在臨床診斷、治療、科研工作中形成運(yùn)用科學(xué)的思維方法，從而能夠優(yōu)質(zhì)高效地完成所承擔(dān)的各項(xiàng)任務(wù)，真正成為具有創(chuàng)新能力和實(shí)踐能力，人格健全的合格醫(yī)生。

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（作者單位：山東大學(xué)醫(yī)學(xué)院）