論醫患法律關系及醫改法律原則

摘要：醫療衛生體制改革已進行了多年，但“看病難、看病貴”仍持續存在，醫惠關系凸顯了社會矛盾，嚴重影響和諧社會的構建。文章從醫患關系現象這一最基本的問題出發，探析其法律性質、特征，有針對性地提出醫改的法律原則。

關鍵詞：醫患關系；法律關系；法律原則；和諧社會

中圖分類號：D920.4 文獻標識碼：A 文章編號：1004－1494(2007)03－0075－03

這些年來，“看病難、看病貴”成了社會對醫患關系狀況不滿意的最直白的表達，并且不少人質疑醫療衛生體制改革(以下簡稱醫改)的目的、方向及結果。學界也為解決這一問題從不同角度作了許多卓有成效的探討、研究，但從法律角度對醫患關系和醫改的研究尚顯不足，特別是對醫患關系的法律性質這一基礎性問題缺乏清晰、準確的認識，成為深入研究和進行醫改，有效解決醫患關系問題的嚴重障礙。法律作為上層建筑必須為社會服務。在實施“依法治國”的今天，解決醫患矛盾，保障醫改成功，構建和諧社會，都需要法律規范。

一、一般社會意義上的醫患關系

關于醫患關系，我們看到的一般現象是，患者(病人，應包括本無病但自認為或被認為有病的人)到醫院(泛指，包括診所等醫療機構)就(求)醫(看病)——醫生診病，開出處方，認為必要時開出住院、檢驗、做手術通知單等——病人依此取藥、住院、接受檢驗、做手術等，并付款(醫藥費等)；當然病人也可以不按醫生的意見做。

醫患關系是一種社會關系，即人與人之間的關系。這里的“人”取其廣義，包括自然人和社會組織，如醫院、公司、政府等。在醫患關系中，患者為一方，必定是自然人，其求醫并接受醫(治)療；醫者為一方，包括作為組織的醫院、診所等醫療機構和作為自然人的醫生，其為患者醫療。這是最基本、最直接的“醫患關系”。但醫患關系并非如此簡單——藥品、醫療器械、病房等物質條件(狀況)及其提供者亦直接或間接地成為“醫患關系”中的要素。

醫患關系因患者的求醫行為發生，以醫方的醫療行為為主導。行為必有目的。或許有人會質疑醫療行為的目的也值得研究討論，因為這太簡單了——醫療行為的目的就是為了恢復病人的健康和拯救病危人的生命(并恢復其健康)。可是，對這個“簡單問題”的忽視或未把握其實質意義，卻成了醫患關系和醫療領域問題頻頻的癥結。

二、醫患法律關系及性質特征

法律關系是由法律設定和調整的特殊的社會關系；由主體、內容和客體“三要素”構成。某種社會關系確定為法律關系，須具備兩個條件：一是有法律規范，主要是與“三要素”相應的法律規定；二是有相應的法律事實，即行為或事件。法律關系是一個龐大的體系，由各種性質不同的具體的法律關系組成；之所以存在性質不同的各種法律關系，是由于法律對“三要素”有不同規定。法律關系是一切法律問題的核心，其原理同時也是對某種社會現象(關系)進行分析研究，判斷其是否法律關系，以及對系統意義上的法律關系進行分類、定性的基本方法^{[1](p109-119)}。事實上，判斷“醫患關系是一種法律關系”應該是沒有疑問的，但對這一法律關系的性質特征，這種性質特征對社會生活的實際作用和影響，以及這種實際作用和影響能夠為醫改提供些什么思考與判斷的分析研究，則明顯不足。而這樣的分析研究是科學地處理醫患矛盾和以法律規范醫改的前提和出發點。經過對社會實際和現行法規定進行綜合考察，可以作以下法律分析和判斷：

(一)醫患法律關系構成的三要素

1.主體。法律關系主體即一定的法律關系中權利的享有者和義務的承擔者。主體及其資格——權利能力和行為能力是法律關系的首要問題，由法律規定。在醫患關系中，主體為患者和醫方，雙方地位平等。其中，患者恒定為公民(自然人)。《民法通則》規定，公民有生命健康權、財產權等民事權利；公民的民事權利始于出生終于死亡，行為能力受年齡和精神狀況的限制，行為能力受限制的公民的法律行為由其法定代理人代理。醫方為醫療機構，具體形式為醫院、衛生院(所、室)、診所，所有制(出資人)形式分別為公有(立)、私有(立)或公私混合所有。醫療機構的成立即作為法律關系主體的產生，需經政府審批(許可)、登記，其權利能力和行為能力于成立時具有，于終止時消滅。醫生在一定的醫療機構從業，醫生的醫療行為是其所在的醫療機構的職(業)務行為。同時還規定醫生資格需經行政許可。《民法通則》、《行政許可法》等法律法規規章對此有相應的規定。

2.內容。即法律關系主體的權利和義務。醫患關系雙方主體的權利和義務嚴格地受醫療目的的制約，主要體現為醫方為了患者的健康和生命而實施一系列的醫療行為。醫療行為的性質屬于義務。醫方在實施醫療行為過程中有權不經患者同意而采取某些具體的行為，也是從醫療的目的出發為有效地履行醫療義務而設計和采取的。醫方的權利主要是收取一定的費用，如門診、住院費等。相對于醫方，患者一方的權利就明顯的要多，主要有：一是醫方的義務就是患者的權利；二是患者有放棄或拒絕醫療的權利(一般而言)；三是患者有知情權；四是患者有投訴、控告權。患者的義務主要是交費，此外還有遵守醫方有關規章制度、配合治療等。上述權利義務有民事法律，行政法律和醫療衛生法規規章為據。

3.客體。即法律關系主體權利義務所指向的對象。醫患法律關系的客體主要是患者的健康與生命。這是由“健康”與“生命”在法律上的特殊屬性，患者求醫的意思表示，以及醫療行為的目的決定的。患者求醫的意思表示基于“治病”的目的，這與醫方的醫療行為的目的完全一致。在民事法律上，“健康”是指權利主體(自然人)正常的生理功能；“生命”即權利主體的生命。“健康”與“生命”是作為法律主體的自然人的人身權中最重要、最基本的權利客體，相應的權利稱之為“健康權”、“生命權”，通常將二者聯系在一起，作為一個權利，稱“生命健康權”。“生命健康權”是絕對權。絕對權是以不特定的任何人為義務主體的民事權利，其效力及于不特定的任何人^{[2](p281-284)}。在憲政法律中，“生命健康權”屬于最重要、最基本的人權。至于醫療過程中的交費、配合、告知等行為，也是客體，但并非主要的。

(二)醫患法律關系的性質、特征

從醫患關系發生的事實看，是患者為意思表示到醫療機構看病，醫療機構同意為其診斷、治病，由此形成醫患關系。在此關系中，醫患雙方地位平等，意思表示一致，發生醫療糾紛一般按民事案件處理等，這些情形都是民事法律關系的特征，因此，通常將醫患關系定性為民事法律關系，按醫療合同關系理解和處理(違反刑法、行政法的另當別論)。但醫患之間的醫療合同關系與其它民事合同關系相比較，則有著明顯的區別和突出的特征：

1.客體、目的的特定性。醫療合同關系的主要客體就是“生命與健康”，目的是把患者的病治好(包括拯救生命)。這正是醫療機構開設和患者前去求醫的目的。這個“目的”是由最基本的倫理道德決定的。醫院、醫生(醫方)給人看病收錢，是常見的事情，無可厚非；但如果醫方為了多收錢而希望更多的人來治病、治大病，則無異于將自己獲利的可能和實現建立在他人的不幸和痛苦之上，這就不僅違背了醫療的本意，還背棄了道德良心，自然為社會大眾所不齒。一般民事合同是當事人出于各自的利益需要(目的)與對方協商一致訂立的，是一種利益交換。醫患關系中不應該存在以生命健康利益為客體(標的)的交換。

2.醫方義務的法定性、專業性和非營利性。在現代法治(制)條件下，醫患關系中雙方的權利義務是不對等的。患者對自己健康利益、狀況的處置有相當大的(理論上甚至是完全的)自由處分權，其義務如前所述是很小的。而醫方則不同，為患者診斷、治療是其義務，而且是法定義務。按現行規定，醫方有收費的權利，但收費的數額不能以由于治療而使患者獲得的健康利益為對價。這不僅是因為醫療行業是高技術、高風險的行業，醫生不可能包治百病，也不可能完全滿足任何一個患者的治療與健康的要求，因而在治療上的討價還價是沒有確定標準的；更重要的是，無論是從道德還是從法律上說，生命健康利益都不能成為合同(債)的標的^{[3](p281-294)}。在義務方面，醫方承擔的義務主要是法定義務而不象一般合同那樣主要是約定義務。簡要說，一是醫方不得拒絕患者向其求醫。醫方存在的唯一目的和理由就是為患者作診斷、治療服務，不能以患者支付“對價”為條件，即不能以贏利為目的，更不能以“合同自由”為由拒絕患者就醫。即便是醫方自己不具備治療條件，也應以最大的善意告知并幫助、協助患者到另處就醫。二是醫方必須按嚴格的操作規程作業。這主要是由生命健康的無比珍貴性和醫療行為的高度專業性、極大風險性決定的。醫方的作業，包括診斷、開處方，做手術等，必須有科學理論依據并符合專業技術規范。醫方的這些義務不可能象“談合同”那樣由醫方與患者“協商一致”訂立，而是由法律法規及醫療規章事先就規定好了的。一般民事合同顯然不具有這樣的特征。

3.醫療資源配置的公權性。隨著經濟社會的發展，社會分工越來越細，同時影響人類健康的因素愈加增多，人們對健康的需求不斷增加，由此對醫療衛生的需求在數量和質量上都大幅度提高，相應地要求醫療機構及從業人員在數量和質量上都大大提高。如此大的需求如何滿足，如何安排，加上上述的“醫方義務的法定性、專業性和非營利性”，醫療資源的配置不是一般的個人或社會組織能夠做得到的，只能由國家統一安排。社會主義的國家掌握著主要的社會資源，更應統一配置好醫療資源。事實上，我國的醫療資源絕大部分由國家(通過各級政權)掌握著，從醫療機構的設置，醫務人員的調配，收費標準、藥品價格的確定，到醫療行為規則的制定及運營監管等等，幾乎全在國家掌控之下。相形之下，一般民事合同從主體設立(如辦公司)到行為，多采意思自由原則。

4.受益(服務)對象的公眾性和營運性質的公益性。這是一個問題的兩個方面。醫療機構一經設立，即表明它承諾為公眾服務，并且這種服務如上所述是不以對價為條件的，因此是非營利性的。醫療機構不能是企業。這首先是個道德問題，其次在法理上也得不到實質性支持。實踐中，我國對公立醫院一直以“事業單位”定性，作為從事公益事業的機構對待。這既是社會現實，也是《憲法》的精神。私立醫院和診所可以在運營管理等方面上有所不同，但基于基本道德，法律也應明文規定其不得是營利性組織。而一般合同關系是以主體謀取自身利益為目的的。

綜上所述，醫患關系兼具民事與公益兩種性質，是依患者方請求，以生命健康為客體，以拯救生命、恢復健康為目的，由國家、法律保障并由醫療機構實施醫療行為的合同關系。

三、醫改的法律原則

醫改的路如何走?黨和國家已作了總體部署。不過從“依法治國”的原則和實際需要看，以完善的法律規范醫患關系勢在必然，專家學者對此已多有呼吁。醫改不可能等待立法完善后才進行，但不能脫離現有的法律框架和法理進行。因此，確立醫改法律原則不僅對于現實，而且對日后的醫療衛生立法都是必要的。

(一)禁止醫療機構營利的“完全公益”原則。客觀地說，雖然社會上持續出現過“醫療市場化”的聲音，但從有關規定和理論著述看，這種“聲音”沒有也不可能成為主流認識，黨和國家始終把握著“醫療衛生是公益事業”這個大方向。但不爭的事實是，醫療領域中的商業意識甚重，營利行為花樣繁多，接連不斷。此種情形的原因固然是多方面的、復雜的，但根本原因是“禁止營利”這條“紅線”不明確。現實中，“生存與發展的需要”成了醫院打著“公益事業”牌子營利掙錢的“好理由”。“以藥養醫”就是一個典型——醫院利用自己的特殊地位做起了“合法”的高價藥品生意，還同藥廠、中間商一起形成了牟取特殊藥價利益的“產業鏈”。事實證明，無論什么理由，允許醫療機構營利的口子一開，就會發生一系列剪不斷，理還亂的事情，直至將醫療衛生這塊本來或本應純潔的凈土徹底玷污，并引發嚴重的社會道德危機和社會矛盾。要使醫改取得成功，就必須以法律形式徹底地堵住“營利”這個口子，還醫療機構“公益性”的本來面目。

(二)國家主導，政府責任，人大監督原則。醫患關系是國家醫療衛生法律制度在現實社會生活中的具體體現。在我國，醫療衛生和醫患關系由國家主導在憲法層面上是有依據的。一是《憲法》已有明文規定，或表述了這樣的精神、立場及價值取向。二是有關保障人權的規定。我國已加入了《世界人權宣言》等幾個主要的國際“人權公約”，并已將“國家尊重和保障人權”載人憲法。生命健康權是最基本的人權，生命健康權保障是人權保障的第一要義。“人權公約”明確規定將人的生命健康及相關的保障作為基本人權由國家予以保障^[4]。醫療保障制度即是此種保障的主要形式之一。可見，國家對于醫療保障是負有憲法意義上的法律責任的，這種“醫療保障責任”的規定完全符合執政黨“以人為本”、“構建和諧社會”、“為人民服務”等基本理念，是社會主義國家性質的應有之義。根據憲法和法理，“醫療保障責任”的實現由政府組織實施，各級人大有權也有責任進行監督。行業自律是必要的，但是象醫療行業這樣一個在道德和技術上高風險的行業，國家、政府應擔負更嚴格的監管責任。從現行體制看，本原則的落實應包括幾個主要方面：1.公立醫療機構的布局設置和醫務人員調配。2.基本醫療收費的確定，此項應包括藥費。3.醫療機構及其人員的職業道德，從業操守，法律義務及法律責任的規定。4.醫療保障制度的制定和組織實施。5.醫保經費的落實。6.醫療機構運營中的監管。

(三)公平原則。平等地享受醫療保障是憲法關于“公民平等權”的具體體現。現實中的所謂“看病難，看病貴”，從本質上說是享受醫療資源不公平、不平等問題。簡要說，一是醫療機構的設置不平等。大量的優質醫療資源配置在大中城市，便于小部分人享用，此外的大部分人不能或很難享用。二是醫療收費不合理。現階段患者就醫繳費是必要的，但應掌握在基本民眾經濟收入的一定比例之內，否則同樣的收費標準，經濟條件好的負擔得起，經濟條件不好的負擔得不起或“因病致貧”，在結果上是不平等的。由于種種原因我國公民的經濟收入差距甚大，醫療上的高收費無疑加劇了這種不平等。由于國家掌握著絕大部分的醫療資源配置權，并由于國家擔負著保障人權的責任，故應以公平原則保障民眾的醫療權，相應地在醫療機構布局設置和醫療收費上采取措施。當然，主張公平原則并不排除兼顧效率，按現階段我國的經濟社會發展水平，“一刀切”地普遍設立“高檔次”的醫院，既不現實，也是浪費。但是，基本的醫療條件則是要普遍保障的。

醫改是涉及全民的復雜的社會工程，需要考慮和解決的問題是多方面的，不過最直接目標應該是解決好醫患關系。醫患關系是法律關系，應當在法律框架內解決，相應的研究也亟需大大加強。

參考文獻：

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[4]陳凡．論民事賠償與行政罰款的優先性[J]．學術論壇，2006，(6)．

責任編輯 張忠友

作者簡介：陳凡(1954—)，男，廣西賀州人，廣西警官高等專科學校法律系助理研究員，研究方向：民商法、行政執法理論與實踐。