換個腦筋看“以藥養醫”

熊先軍　董朝暉

當前藥品市場中價格虛高和回扣泛濫問題，究其原因是信息不對稱導致的市場失靈，以及在市場失靈基礎上政府干預的失靈

人們反對“以藥養醫”政策的理由是，這項政策使得醫院的利益和所開的處方量掛鉤，醫生為了自身的利益會傾向于多開藥、開高價藥，結果導致了藥品濫用、藥價虛高的現象。

“以藥養醫”政策實際上規定了醫和藥捆綁定價的方式。它就像大多數餐館的菜單一樣——菜單上只有菜的價格，而沒有服務價格，但顧客們都明白，菜的價格已經包括了服務費用，大家都能接受這種“以菜養服務”的收費方式。同樣，在醫院的價目表中，藥品價格包含了醫生勞務的價格，醫和藥進行“捆綁定價”，從道理上說并沒有什么不妥。醫藥市場出現藥價虛高和藥品濫用現象的關鍵，在于醫患雙方的信息不對稱，在占有信息優勢的情況下，醫生為了自己的利益，可以誘導患者過度利用服務。如果通過某種機制解決了信息不對稱問題，那么所謂的“以藥養醫”政策就無可厚非了；如果信息不對稱問題沒有解決，即使醫和藥單獨定價，甚至實行“醫藥分家”，還是不能保證避免各種形式的“醫藥合謀”。

而政府的一紙“以藥養醫”政策，就能讓醫院做到以藥養醫了嗎？要做到以藥養醫必須讓醫院藥房的藥價高于院外藥店的藥價——實際上也確實如此。據報道，醫院的平均藥價比藥店的高出30%。為什么醫院能夠維持藥品高價？在市場經濟下，這可不是一個政府定價文件可以辦到的。道理很簡單，醫院是藥品消費者的聚集地，就像運動場邊上的飲料價格一定高于場外的飲料價格一樣，醫院內藥品價格可以高于院外。也就是說，因為“醫”為“藥”創造了良好的銷售條件，“藥”應該給予“醫”一定的回報。即使強制實行醫藥分家，不允許醫院經營藥房，醫院也可以通過出租藥房獲得應有的收入，醫院藥房的租金一定會高于相同面積的院外藥店的租金。從這個意義上說，在一個正常的市場中，一定程度上的“以藥養醫”，不是政策賜予的。反過來說，如果政府對醫院限定了過低的藥品批零差價，那么回扣就應運而生了。

通過以上分析我們大致可知，當前藥品市場中價格虛高和回扣泛濫問題，究其原因是信息不對稱導致的市場失靈，以及在市場失靈基礎上政府干預的失靈。盡管政府對藥品實行了強制定價，但是由于藥品更新換代快，而政府定價能力相對滯后，結果只得放松價格管制。于是，醫生的行為在藥品價格決定中占了主導地位，醫生具有推薦高費用藥品的動機和權力，而藥品的消費者在這個市場中卻沒有足夠的議價權力，出現藥價虛高就不難理解了。

回扣泛濫是政府控制醫院“藥價加成”失靈的表現。而藥品回扣為什么會存在？現在醫院的藥品價格比藥店高30%，如果醫院和藥店的藥品進貨價格一樣，并且假設藥店的批零差價為0，那么醫院的批零差價起碼有30%。然而現在政府只給了醫院15%的批零差價。醫院為了不違反政府的規定，會提高進貨價格，同時從藥品銷售部門以回扣的形式收回多支付的金額。由此可見，政府規定的15%的藥品批零差價，結果卻迫使醫院和醫生轉入地下收取藥品回扣。

如果強制性地實行藥價“零加成”能解決問題嗎？在信息不對稱問題沒有解決的情況下，很可能不會有好結果。因為這項政策與醫務人員的利益直接沖突，藥價“零加成”政策執行的結果，很可能使醫院進一步提高進貨價格，同時收取更多的回扣。

那么，該如何治理藥價虛高和回扣泛濫問題呢？首先，應該在政府主導下建立廣泛覆蓋的醫療保險機制，讓保險方代表參保人與醫療機構進行議價。保險方之所以能夠代表參保人的利益與醫生議價，是因為保險方和消費者具有相似的約束條件和目標函數，即在有限的醫療保險基金制約下，盡量滿足參保人的醫療需求。并且，保險方通過專業化地收集醫療信息，基本上能夠克服醫、保雙方信息不對稱的問題。因此，保險方不僅在主觀上愿意，而且在客觀上也有能力代表參保人與醫療機構議價。

一旦醫、保雙方的議價機制建立起來，政府就可以放棄對藥品價格和藥品批零差價低效率的管制，讓藥品價格回歸市場；不能忽視的一點是，為了不扭曲藥品的市場價格，醫療勞務價格同時也應該回歸市場，讓醫、保雙方的議價機制取代政府定價。