監(jiān)測(cè)降糖藥療效的三大技巧

在糖尿病已成為“數(shù)字化”疾病的今天，要監(jiān)測(cè)降糖藥的療效，從表面看非常簡(jiǎn)單，只是反映糖代謝異常的指標(biāo)，如血糖和糖化血紅蛋白就是最直接的標(biāo)準(zhǔn)。但是，隨著對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的加深，降糖藥療效的判定從廣義上而言應(yīng)該與治療目標(biāo)相對(duì)應(yīng)，也就是說(shuō)療效的判定還應(yīng)包括藥物的安全性及降糖外的療效。

定期監(jiān)測(cè)血糖

血糖是診斷糖尿病和反映病情控制情況的最直接指標(biāo)，包括空腹血糖、餐后血糖和糖化血紅蛋白。監(jiān)測(cè)血糖的間隔時(shí)間應(yīng)依病情而定，如血糖控制不佳時(shí)可頻繁監(jiān)測(cè)，甚至每天多次監(jiān)測(cè)，但血糖控制已達(dá)標(biāo)的患者也應(yīng)每周至少監(jiān)測(cè)一次血糖。監(jiān)測(cè)中要注意：

⒈明確血糖控制達(dá)標(biāo)的目標(biāo)值：空腹血糖3.9～6.1毫摩爾/升，餐后2小時(shí)血糖4.6～7.8毫摩爾/升，糖化血紅蛋白<6.5%，老年人隨年齡增加應(yīng)適當(dāng)放寬達(dá)標(biāo)要求，盡量避免低血糖的發(fā)生。

⒉定期復(fù)查糖化血紅蛋白：糖化血紅蛋白是國(guó)際公認(rèn)的監(jiān)測(cè)糖尿病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，不受偶爾一次血糖升高或降低的影響，因此，可以比較全面地了解過(guò)去2～3個(gè)月內(nèi)血糖控制的平均水平，一般每三個(gè)月復(fù)查一次。慢性并發(fā)癥，尤其是心腦血管疾病，是2型糖尿病患者的主要死亡原因。血糖的全面控制能顯著降低并發(fā)癥的發(fā)生及發(fā)展，如持續(xù)近二十年的英國(guó)前瞻性糖尿病研究（UKPDS）證實(shí)糖化血紅蛋白每下降1%，可以使糖尿病相關(guān)的死亡率降低21%，心肌梗死發(fā)生率下降14%，中風(fēng)發(fā)生率下降12%，微血管病變發(fā)生率下降37%，白內(nèi)障摘除術(shù)下降19%，周圍血管疾病導(dǎo)致的截肢或死亡率下降43%，心力衰竭發(fā)生率下降16%。

⒊患者的自我感覺(jué)不能代替血糖監(jiān)測(cè)，更不能作為是否需要藥物治療及治療方案是否需要調(diào)整的依據(jù)。血糖的升高常常呈階梯性緩慢上升，機(jī)體會(huì)逐漸適應(yīng)這種狀態(tài)，不會(huì)因血糖的輕中度升高而感到不適，如有許多患者血糖增高小于10毫摩爾/升時(shí)常常無(wú)口干等癥狀，因而誤以為血糖控制良好，也就不會(huì)引起足夠的重視。而高血糖存在“記憶效應(yīng)”，即長(zhǎng)期血糖控制不佳對(duì)組織造成的損傷在血糖控制正常后仍將持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間。這類患者平時(shí)看似很健康，等出現(xiàn)癥狀時(shí)往往病情已進(jìn)展到一定程度，甚至突發(fā)急性心肌梗死和腦出血等可致猝死的疾病，對(duì)健康潛伏著巨大危險(xiǎn)，這種狀態(tài)可說(shuō)是“軟刀子殺人”。所以世界衛(wèi)生組織1995年就以“降低對(duì)糖尿病無(wú)知的代價(jià)”作為當(dāng)年糖尿病活動(dòng)日的口號(hào)，希望通過(guò)不同的途徑來(lái)提高全人類對(duì)糖尿病的了解。

⒋重視監(jiān)測(cè)餐后血糖：許多大型臨床試驗(yàn)如歐洲糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)合作分析及巴黎前瞻性研究等均已證實(shí)餐后高血糖是糖尿病慢性并發(fā)癥發(fā)生及發(fā)展的重要危險(xiǎn)因素之一，它對(duì)心血管疾病和猝死的預(yù)測(cè)性超過(guò)空腹血糖，也是心血管并發(fā)癥的獨(dú)立的高危因素。Dr.Monnier作了大量有關(guān)餐后血糖的研究，顯示糖化血紅蛋白的控制與空腹和餐后血糖的水平密切相關(guān)，但兩者對(duì)其貢獻(xiàn)隨疾病控制情況而定。如果糖化血紅蛋白<7.3%，也就是越接近達(dá)標(biāo)狀態(tài)時(shí)，餐后血糖的貢獻(xiàn)率達(dá)到70%，此時(shí)治療就應(yīng)針對(duì)餐后血糖進(jìn)行，密切監(jiān)測(cè)餐后血糖也就比監(jiān)測(cè)空腹血糖更重要。如果想使糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)，必須全面控制血糖；越接近目標(biāo)值時(shí)監(jiān)測(cè)餐后血糖使其盡快達(dá)標(biāo)尤為重要。

⒌根據(jù)病情監(jiān)測(cè)夜間血糖：若調(diào)整治療方案后患者空腹血糖仍高或夜間有低血糖癥狀，為分清是夜間血糖一直高、夜間低血糖后的高血糖，還是凌晨時(shí)血糖才增高，可以通過(guò)測(cè)定睡前和空腹血糖同時(shí)加測(cè)夜間如0點(diǎn)和3點(diǎn)的血糖來(lái)加以辨別，因?yàn)槿N情況的治療是不同的。

⒍監(jiān)測(cè)隨機(jī)血糖：正常人血糖濃度相對(duì)穩(wěn)定，餐后血糖可以暫時(shí)升高，但也不超過(guò)10毫摩爾/升。而糖尿病患者血糖波動(dòng)相對(duì)較大，為了解和控制波動(dòng)性高血糖，有時(shí)應(yīng)測(cè)定隨機(jī)血糖。如飲食量臨時(shí)增減、飲酒、勞累、生病、情緒變化等，及時(shí)測(cè)定可發(fā)現(xiàn)短期內(nèi)血糖的高低波動(dòng)。又比如吃了消化吸收特別快的食物，如粥、果汁、飲料、西瓜等，血糖也可能在短時(shí)間內(nèi)迅速升高，這時(shí)就需要測(cè)進(jìn)食這些食品后短時(shí)間如半小時(shí)的血糖。

無(wú)論什么時(shí)候及測(cè)定血糖的頻率如何，都說(shuō)明血糖控制的意義重大。而目前全球范圍內(nèi)糖尿病的達(dá)標(biāo)率僅25%左右，現(xiàn)狀不容樂(lè)觀，降糖治療的任務(wù)艱巨而艱難。

監(jiān)測(cè)降糖藥物的安全性

血糖是評(píng)價(jià)藥物降糖療效的最直接指標(biāo)，但安全降糖更為重要。因此，還應(yīng)觀察：

⒈低血糖的發(fā)生情況：低血糖一直被認(rèn)為是磺脲類藥物治療中最常見(jiàn)最嚴(yán)重的副作用，也已成為影響患者血糖控制和治療順應(yīng)性的障礙。低血糖對(duì)老年患者的傷害較大，這類患者尤其需要預(yù)防低血糖的發(fā)生，所以不宜選用降糖作用較強(qiáng)的藥物如格列苯脲，而應(yīng)該用一些吸收快、代謝快、低血糖發(fā)生危險(xiǎn)較低的藥物，如短效制劑和緩（控）釋劑等。近幾年應(yīng)用于臨床的格列吡嗪控釋片和格列美脲每日服藥一次，在依從性好的同時(shí)能有效地刺激胰島素分泌，而低血糖發(fā)生相對(duì)較少。同樣是促胰島素分泌劑的格列奈類，在β細(xì)胞上的結(jié)合位點(diǎn)與磺脲類不同，起效快、作用消失也快，既能有效控制血糖又能減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)；餐時(shí)即刻服藥也使生活更靈活、便捷。

⒉肝和腎臟等毒副作用：如格列奈類主要通過(guò)肝臟代謝，自膽汁排泄，因而不加重腎臟負(fù)擔(dān)，能安全地用于輕、中度腎功能異常的2型糖尿病患者。

⒊胃腸道的安全性：如二甲雙胍的不良反應(yīng)主要在消化道。用藥初期，尤其是空腹服藥，約有20%的患者會(huì)出現(xiàn)胃部不適反應(yīng)，引起惡心、嘔吐、食欲減退、口中有金屬異味、大便稀薄及腹瀉等胃腸道反應(yīng)，這是因?yàn)樗幬镌谖竷?nèi)立即溶解后粘附在上消化道粘膜上，刺激所致。因此，該藥不宜在空腹或餐前服用，應(yīng)在餐中或餐后立即服藥，以減少胃腸道反應(yīng)。

監(jiān)測(cè)降糖藥物在降糖外的其他療效

胰島β細(xì)胞分泌功能減退及胰島素敏感性降低是導(dǎo)致糖尿病發(fā)生的根本原因，又與血糖控制及病情進(jìn)展密切相關(guān)，治療就是為了解決這兩個(gè)問(wèn)題。此外，目前糖尿病治療目標(biāo)也已從單純降糖進(jìn)展為糖尿病多重危險(xiǎn)因素的干預(yù)。部分降糖藥物也具有這方面的作用：

⒈是否對(duì)胰島β細(xì)胞存在過(guò)度的刺激：英國(guó)前瞻性糖尿病研究等已清楚表明現(xiàn)有的任何降糖手段都不能阻止胰島β細(xì)胞的進(jìn)一步衰退和疾病的進(jìn)展，但對(duì)β細(xì)胞反復(fù)的過(guò)度刺激肯定會(huì)加速殘余β細(xì)胞功能的衰竭，使患者需要應(yīng)用胰島素治療的時(shí)間提前。不同的促分泌劑對(duì)胰島β細(xì)胞的刺激程度不同，故治療中應(yīng)盡量選擇在有效降糖的同時(shí)對(duì)胰島β細(xì)胞刺激最小的藥物，最大限度地保護(hù)和修復(fù)殘余β細(xì)胞功能，最好又能同時(shí)兼顧胰島素敏感性的改善，以減輕胰島負(fù)擔(dān)。第三代磺脲類藥物——格列美脲和格列奈類對(duì)胰島β細(xì)胞的刺激作用均呈葡萄糖依賴性，前者同時(shí)還有胰島素增敏作用，因此，在有效降糖的同時(shí)不會(huì)過(guò)度刺激胰島β細(xì)胞。

⒉緩解胰島素抵抗：胰島素抵抗是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，使患者主要的心血管危險(xiǎn)因素增加。如格列酮類為高選擇性過(guò)氧化物酶體增殖激活受體γ的激動(dòng)劑，它通過(guò)提高胰島素敏感性控制血糖水平，同時(shí)也降低了心血管危險(xiǎn)因素。

⒊體重變化：肥胖（或超重）與2型糖尿病就如同一對(duì)“孿生姐妹”，前者又可加重胰島素抵抗。據(jù)統(tǒng)計(jì)超過(guò)半數(shù)的2型糖尿病患者存在超重或肥胖，控制體重不僅可以降低糖尿病的發(fā)生率，而且有利于控制血糖和并發(fā)癥的發(fā)生及發(fā)展。如二甲雙胍可減輕患者體重。

⒋脂代謝的改善：約50%的2型糖尿病患者伴有脂代謝紊亂，這是并發(fā)心血管疾病和血栓形成的危險(xiǎn)因素。研究發(fā)現(xiàn)二甲雙胍能有效地降低甘油三酯、總膽固醇和循環(huán)游離脂肪酸水平。

⒌其他危險(xiǎn)因素的改善：胰島素增敏劑——格列酮類藥物，在改善胰島素敏感性的同時(shí)對(duì)非傳統(tǒng)的心血管危險(xiǎn)因素也有改善作用。如羅格列酮可以使C反應(yīng)蛋白和纖溶酶原激活抑制物的水平降低約30%～35%，使血管的反應(yīng)性升高近40%。但對(duì)心血管病變的長(zhǎng)期影響還有待于大規(guī)模研究的進(jìn)一步證實(shí)。

每位患者的情況千差萬(wàn)別，而病情也會(huì)有所變化，所以，應(yīng)科學(xué)綜合地判定降糖藥物的療效。同時(shí)指導(dǎo)患者做個(gè)“有心人”，隨時(shí)留意自己的病情，做好記錄，使醫(yī)生能更全面地監(jiān)測(cè)降糖藥物的療效，真正做到治療個(gè)體化。