肺結核歸來

阿　茂

在研制出新的抗生素之前，醫學界對這種“超級結核菌”無能為力。人類如同又回到了19世紀

當公眾依然恐懼于禽流感、或者是對2003年的SARS恐慌記憶猶新之時，一種新病原正在空中漫游，沒準已經到了你身邊。

這種病就是古老的“癆病”——肺結核，它最近又被世界健康組織宣布為威脅全人類的兩大疾病之一，是因為這種病菌的結構發生了變化。這種特殊的病菌被叫做肺結核分支桿菌(TB)，因為它已經突變為能抵抗絕大多數藥物的細菌，它所引起的病被稱為泛耐藥性肺結核。

這種菌株現在正在全球范圍內流行。去年已經在英國、美國和加拿大發現了一些病例。2007年2月，英國《新科學家》雜志披露，意大利報道一例對所有單一藥物都有抗藥性的肺結核病例。這是第一例完全抗藥的肺結核病例，被稱為“極端耐藥性肺結核”，一些人把其病原叫做“超級結核菌”。

這種“極端抗藥性肺結核”的出現促進了某些極端對策的產生。因為這種病可能通過咳嗽傳染，像美國這樣的國家會把病人強制隔離起來。世界衛生組織正在召開緊急會議，醫生們正在試驗用外科手術的辦法來醫治那些幾乎失去生存希望的人。

1/3人肺中有結核菌

4個世紀以前，肺結核病由于一些不清楚的原因，曾經肆虐歐洲。從17世紀初到20世紀初，有1/5的死亡與它有關。相對于恐怖的黑死病，有人將其稱為“白色瘟疫”。“癆病”的形象是：虛弱、咳血、緩慢而無情的日益消瘦。

肺結核感染肺，殺死組織并產生肺組織空洞或膿腫。病人會逐漸衰弱，發展出發燒和夜汗等癥狀，并逐漸因呼吸道衰竭和肺出血而死亡。如果不予治療，大約1/3攜帶活性肺結核菌的人可以痊愈，1/3的人會相對較快地死亡，其余的人病情會拖延。在病人病死之前，病原將持續感染他人。

這種病在貧窮的國家和富國中貧窮社區非常普遍，因為污穢不潔、營養不良和過度擁擠的環境促使此病激活，并促成感染的傳播。雖然它也可能通過一場長途旅行發生傳染，但典型的傳播是發生在區域擁擠的人群之間。

最早抵抗肺結核的抗生素出現在1940年。幾十年的時間內，這種白色瘟疫似乎已經被根除了，至少在健康人群中已經不復存在。

肺結核是一種頑固的、很難殺死的細菌：它有著很慢的生長周期，而且有一個藥物很難穿透的蠟樣外殼。再加上它們是棲息在免疫細胞內并摧毀免疫細胞的細菌，所以，感染的人必須要采用長達9個月的標準或“首選”抗生素治療。為了先發制人，確保最后抗藥細菌不能造成危害，醫生們采用了以四種抗生素開始并持續用其中兩種抗生素治療的方法。這種治療要持續兩年以上，費用非常昂貴。有些病人還需要靜脈給藥，但是這種輸液將伴隨著包括從惡心到腹瀉，再到抽搐甚至到腎衰竭的嚴重副作用。

但今天，全世界人口中大約有1/3在肺中依然攜帶肺結核細菌，絕大多數結核菌是處于潛伏期或休眠期。感染者中有1/10的人可能會在某些時候，通常是在一些壓力下或者免疫系統能力下降的時候轉變為感染性疾病。

回到無抗生素時代

如今，肺結核又卷土重來了。

2006年3月，美國醫生詳細地曝光了泛耐藥性肺結核——實際上，這種病在上世紀80年代就已經出現了。最初，肺結核在貧窮的、艾滋病病毒(HIV)陽性的人群中呈螺旋性上升，這些人的免疫系統受到重創，不再能抑制這種活躍的病菌。

一開始，泛耐藥性肺結核被認為是一種有限的問題。之后，一份來自南非的報告發表了，這份報告讓2006年8月在多倫多舉辦的第26屆國際艾滋病大會的代表大吃一驚：從2001年開始，53名在一家診所被診斷為泛耐藥性肺結核的人，除了一個人幸存了較長時間，其他的人都在幾周的時間內去世了。

國際衛生組織結核病問題的負責人馬里奧?瑞文吉里奧尼說，這個數字讓我們吃驚，我們沒有想到非洲有這么多的泛耐藥性肺結核。2006年10月，瑞文吉里奧尼在世界衛生組織總部日內瓦召開緊急會議，對該病發生作出反應并試圖全面改進基礎治療。

這個會議也試圖評估此問題的難度。早期的資料顯示，泛耐藥性結核是從南非傳播而來。全球公共健康實驗室在2000年到2004年間收集到49個國家大約20000份結核病病人樣本。今年2月，他們宣布，這些樣本中有2%是泛耐藥結核病。3月，世界衛生組織又宣布了新的數字：在美國泛耐藥結核病的比例，已經從2000年的3%增加到2004年的11%。

當今，西方肺結核的上升主要發生在移民中，這個組群要占到2004年到2005年之間英國10%的新增病歷和美國絕大多數的新增病歷。

對于那些發展中國家已經不幸染上HIV的人來說，泛耐藥結核菌感染就幾乎是死刑的判決。即使對那些生活在西方沒有感染艾滋病病毒的人來說，愈后也是可怕的。由于這是一種新病，很少有這方面的統計資料。但是，有一個病人小組，64人接受治療，病死率達到1/3。一些美國醫生采用從前沒有抗生素的時候所應用的辦法，用外科手術的辦法去除感染的肺組織，有的時候甚至摘掉整個肺。

現在，《新科學家》已經了解到第一例完全抗藥的肺結核發生在意大利。瑞文吉里奧尼指出，我們像是又回到了19世紀。在研制出新的抗生素之前，我們對這種菌系無能為力。

醫生們對這種極端耐藥結核病還在試圖用持續的藥物治療，希望趕在這些細菌發生進一步突變之前消滅它們。

診斷和隔離的困難

長遠地看，要制服惱人的肺結核，關鍵是研制出一種新的、有效的抗生素。然而，制藥業長期忽視了這種疾病，因為這種病一直以來主要感染窮人。如今，由世界衛生組織撥款，各國政府捐助的阻止肺結核傳染的活動正在進行。現在有9種藥正在研制中，已經應用在臨床試驗中的藥物有2種。

當然，我們也需要能夠快速診斷出泛耐藥結核病病例的辦法。現在這種病例的診斷需要2個月的時間。因為結核菌繁殖很慢，唾液樣本需要被培養數周才能獲得足夠的細菌去測驗抗藥性，然后再通過合適的藥物來觀察細菌生長的速度是不是減慢了。而在這期間，病人可能會感染很多人，而已經患有艾滋病的病人可能會去世。

英國健康保護局的肺結核相關實驗室已經研究出更好的檢測方法，在今年的晚些時候將在南非應用。其中一個方法是采用改進的培養法加速了細菌的生長。這樣，就使得泛耐藥結核病的診斷在2周內完成。另外一種方法是應用DNA分析來檢測導致對首選藥物抗藥的突變，僅僅兩天就能診斷泛耐藥性肺結核。這種檢測將以發展中國家承擔得起的價格應用在貧窮地區。現在，研究人員正在試圖鑒別引起次選藥物抵抗的突變，這樣，他們就可以用同樣的方法診斷出極端耐藥性肺結核。

醫生面臨的另外困難是：如何應對不合作的病人。隔離是讓人沮喪的，并且對病人要隔離長達數月，還可能一直到死都服用大量對身體有毒害作用的藥物。于是，一些被醫生宣判了死刑的患者眼看醫治無望就回家等死了，而這樣一來，他們勢必將感染更多的人。

在美國的亞利桑那州，曾有一個這樣的病人被醫院隔離了，醫生不讓他人探視，也不讓他打電話，甚至不讓他淋浴。依其申述，是因為他停止使用抗生素，并且沒有戴面罩就擅自到食品店購物。這個病人叫羅伯特?丹尼斯，27歲，他是在回俄國探親時被傳染上泛耐藥結核病的。他自己申訴說，是因為怕被人家誤當成帶面具的強盜才沒帶面具的。另外一個加拿大多倫多的泛耐藥結核病患者是被法院傳令強迫返回醫院的。

世界各國的權威就應該如何對待這種病例展開了辯論。世界衛生組織已經發出一項聲明：要求可能用終極手段實行強制檢疫。但是，瑞文吉里奧尼又警告說：“假如病人認為他們將被隔離，他們就不去治療了。這樣，我們就勢必將把肺結核驅趕到地下。”

也許，第一例完全抗藥性肺結核的病例可能喚醒了全世界對該病的關注。但這可能僅僅是冰山一角，由于一些發展中國家衛生檢疫系統的薄弱，世界上完全可能還存在其他沒有被報告的病例。