結核病卷土重來

黃　祺

一對美國夫婦的全球旅行和一對中國臺灣夫婦的全國旅行，引起了衛生防疫部門的高度恐慌，不過，這兩起事件終于將公眾的目光拉回到被忽略很久的結核病上。事實上，它們已經卷土重來。

千里追蹤

一次普通的探親之旅，卻變成了千里追蹤。

7月21日，一對臺灣夫妻從高雄出發，搭乘香港港龍航空KA435航班前往香港，隨后轉乘港龍KA810航班，到達江蘇南京，他們這次旅行的目的是到蘇北探親。

7月25日，中國疾病預防控制中心接到臺灣方面通報，得知這兩名臺灣夫妻丈夫患有耐多藥結核病(MDR)，妻子也感染了普通肺結核。這是時隔兩月再一次發生的耐多藥結核病人長途旅行事件，疾病預防控制部門不得不進入緊張狀態。

根據臺灣衛生部門規定，從今年7月1日起，罹患傳染性肺結核的病人不應搭乘航程8小時以上的國際航班，而這位患有“耐多藥肺結核”的病人，按照規定不論航程長短都不應搭機，違者可被處以新臺幣1萬元以上15萬元以下罰款。

衛生部得到通報后立即要求江蘇省衛生部門迅速查找患者。7月27日凌晨，這對臺灣夫妻終于在江蘇北部被找到，衛生部門立即對他們進行了醫學隔離，目前，他們已經返回臺灣。

臺灣對結核病人限制搭乘飛機的規定，與今年5月一對美國夫婦歐洲蜜月旅行引發的恐慌有關。與臺灣夫婦相比，盡管美國律師安德魯·斯比克的結核病耐藥程度更高，但他的旅行計劃卻更加龐大。5月12日，他和新婚妻子從美國亞特蘭大乘法國航空的飛機飛往法國巴黎，然后從巴黎飛往希臘雅典，再從雅典飛往意大利羅馬，接著是從羅馬飛往捷克布拉格，再從布拉格乘坐捷克航空的航班飛往加拿大蒙特利爾，他們在蒙特利爾租車開往美國紐約市。

安德魯·斯比克患有廣泛耐藥肺結核(XDR-TB)，這種結核病又被叫做“超級耐藥結核”，因為患者感染的結核菌對多數抗結核藥物都產生了抗藥性。

還好，當這對美國夫妻到達羅馬時，他們接到美國疾病預防控制部門(CDC)的電話，CDC警告他們不適宜搭乘商用客機。但因為害怕“在陌生的國家接受無期限的隔離治療”，他們不顧勸阻，繼續搭乘飛機旅行。當他們到達紐約，美國CDC終于找到他們并派專機將他們轉移到亞特蘭大的隔離醫院接受專門治療。

對傳染病充滿恐懼的歐洲人和美國人經歷了一次不小的驚慌。歐洲和北美的衛生機構已經對與患者搭乘同一架航班的旅客進行了檢查，不過由于患者沒有出現咳嗽能癥狀，醫生表示他傳播結核菌的可能性比較小。

目前還沒有證據證明美國和臺灣地區的這兩起事件已造成了結核病的傳播，但它們引起了公眾對耐藥結核病的關注，這種就在我們身邊的疾病，對它的危險，我們還了解得太少。

無可救“藥”

臺灣病人和美國病人罹患的結核病，看上去有些相似，但醫學上卻有明確的劃分。耐多藥結核(MDR)和廣泛耐藥肺結核(XDR-TB)都是耐藥性結核病中的一種，只是耐藥的程度不同。

在治療肺結核時，如果病人感染的是敏感結核菌，用異煙肼、利福平、鏈霉素、二已胺丁醇、吡嗪酰胺這些一線藥物就能夠控制。如果結核菌同時對異煙肼和利福平產生抗藥性，就被認為是耐多藥結核。

而廣泛耐藥結核菌能夠“抵抗”的藥物要多很多。根據世界衛生組織(WHO)2006年10月的定義，同時耐異煙肼和利福平之外，還對任何氟喹喏酮類藥物和三種二線注射藥物(硫酸卷曲霉素、卡那霉素、阿米卡星)中至少一種耐藥的結核，就是廣泛耐藥結核。其實，這個深奧的定義可以簡單地歸納為，目前醫療使用的大多數抗結核藥物對廣泛耐藥結核病人幾乎沒有效果。

廣泛耐藥結核病患者的治愈率不高，死亡危險度是耐多藥結核病人的5.45倍，但這并不意味著完全不可能救治。

按照醫學規律，廣泛耐藥患者在結核病患者中的比例應該很低，但由于結核病患者人數是相當龐大，所以廣泛耐藥結核患者的絕對數量也是一個不小的數目。目前，登記在冊的廣泛耐藥患者人數極少，從1993年到2006年，美國一共報告了49例廣泛耐藥患者。要想知道廣泛耐藥結核患者的真實數量是極其困難的。結核病人絕大多數為貧窮人口，集中在發展中國家和不發達國家，而這些國家的經濟水平和衛生制度還沒有能力篩查和統計真實的患者人數。

包括中國在內，很多國家目前還不能拿出廣泛耐藥結核病患者人數的確切數據。沒有篩查和登記，我們也就無從知道，身邊誰是廣泛耐藥結核患者。

只有那些突發的廣泛耐藥結核病暴發事件可以顯示冰山的一角。西班牙曾經報道在1991年到1998年間，6個不同地區的22家醫院里共有114名患者患有廣泛耐藥結核，而且他們都是同一株病菌所致。

2006年，另一份來自南非的報告描述，在南非某地區的211名耐多藥患者中，發現53人是廣泛耐藥結核患者，這53人中有44人為HIV陽性。這起傳染事件被懷疑為醫院內的傳播，因為感染者中多數人在發病前2年內在同一家醫院住院。

這個報告讓從事結核病流行病學研究的專家們感到“可怕”。由于這起事件，世界衛生組織發出警示——比耐多藥結核病更為嚴重的廣泛耐藥結核病已經出現。

目前醫學界對廣泛耐藥結核病的傳播機制還不十分清楚，所以疾病預防部門只能按照對結核病的傳統認識，限制廣泛耐藥結核病人的某些行動，比如搭乘航班。一般認為，結核病菌容易在密閉的空間中通過近距離接觸從一個人傳染給另一個人。

美國患者四處旅行之所以引起恐慌，是因為如果一個人被廣泛耐藥患者傳染，被傳染的人很可能直接就變成了一個新的廣泛耐藥病人，而不是普通的結核病人，也就是說，從他第一天得病開始，多數藥物就對他毫無效果了。

上世紀50年代抗結核藥物發明之前，結核病與今天的癌癥一樣是不治之癥，隨著治療藥物的發明和進步，普通結核病已經可以治愈，但一旦廣泛耐藥結核病蔓延，我們又將退回到黑暗的世紀——這就是疾病控制部門因一次旅行而驚慌的原因。

如果病人感染的結核病菌本來就是廣泛耐藥細菌，那么這個患者被叫做原發廣泛耐藥結核病人，目前還沒有數據顯示，原發廣泛耐藥結核病人數量正在上升，但在耐藥程度低一些的耐藥結核病統計中已經發現，被直接感染耐藥細菌的患者比重越來越大。

束手無策?

高謙，復旦大學病原微生物研究所教授，結核病分子流行病學研究專家，他告訴記者，新中國成立以來，由于生活和醫療條件的改善，我國的肺結核病得到了很好的控制，發病率大幅度下降，但下降到一定數量以后，結核病就好像到了一個“平臺”，患者數再難大幅度地降低。

類似的情況也發生在美國。美國曾經在1980年代以為即將“消滅”結核病，但事實是，移民涌入、HIV感染者增加和耐藥結核病人的出現，讓他們的夢想破滅，到1990年代中期，結核病在美國卷土重來，達到新的高峰。

結核病存在潛伏感染的特性，感染結核桿菌的人群里有90%終生不會發病，另外10%可能馬上發病，也可能在一生中的某一個階段發病。因此，感染結核桿菌不等于結核發病。同時，結核桿菌是一種寄生在細胞內的病菌，給病菌檢測、疫苗研發和藥物開發制造了重重困難。

直到今天，在大多數發展中國家還在使用1882年科赫發明的結核菌痰涂片檢測方法，這種技術只能檢出30%-40%的結核病人。卡介苗預防接種，只能對兒童重癥結核有一定預防作用，對成人無直接保護作用，而新的疫苗還沒有誕生。

至于新藥物的出現，高謙認為“不容樂觀”，“至少在2015年之前，結核病新藥很難有重大突破?！?/p>

普通結核-耐藥結核(對任一種抗結核藥物有耐藥性)-耐多藥結核-廣泛耐藥結核，看來，結核桿菌產生耐藥的速度，遠遠走在抗菌藥物的發展之前。醫療技術的發展趕不上結核病桿菌的進化，在疫苗和藥物開發進展緩慢的情況下，疾病預防部門不得不讓結核病耐藥的難題回到原點——控制耐藥的發生。

結核菌是一種聰明而頑強的細菌，它能夠快速地適應藥物，如果不是接受持續地強烈地攻擊，它很可能迅速變成更加強壯的耐藥菌。因此，“治療不當”往往是耐藥菌產生的主要原因。所以，按照治療規范，堅持規律的用藥，對于結核病治療來說萬分重要。

但是，病人有很多理由“不聽話”。比如，抗結核藥物副作用大，對肝臟有一定的損傷；在6個月的治療時間里，病人有一段時間在家中治療，沒有醫生監督，病人會忘記吃藥。更加重要的原因是，患病的窮人沒有錢堅持治療。

上海市疾病預防控制中心結核病防治科主任、醫學博士梅建說，近年上海結核病發病的特點是：每年新發現的結核病人中，流動人口結核病人占全市病人總數的47%，外來務工人員流動性大，而且沉重的生活負擔也讓他們不愿暴露自己的病情，更不愿浪費賺錢的時間去住院。

耐藥結核病人的經濟負擔更成問題。高謙介紹，我國免費給肺結核病人提供治療的政策，只免除肺結核病人使用的一線抗結核藥物費用，對于那些耐藥結核病人來說，一線藥物已毫無意義，而更加昂貴的二線藥物是需要自付費用的，這是很多病人無法承擔的。

無論是普通結核病人還是耐藥結核病人，不能接受正規治療的后果都是嚴重的，他們都會成為傳染源，傳染更多的人。

“大國”憂慮

“中國是僅次于印度的結核病高負擔國家。”高謙告訴記者。中國每年新增結核病人150萬人，每年死于結核病的患者有13萬。

梅建告訴記者，上世紀50年代以來，結核病人數的大幅下降，讓公眾認為結核病已經漸行漸遠，但事實上，結核病的發病率在廣大的農村始終居高不下，1980年代以后發病率一度降低的城市，也隨著流動人口的增加，越來越受到結核病的威脅。

在上海的一些城區，流動人口結核病人數已經超過了本地人口發病人數，而且流動人口主要來源于安徽、山東、河南、四川、江西、江蘇、湖南、湖北等結核病的高發地區。外來流動人口已經成為了上海市新增結核病人的“主力軍”。

在梅建主持撰寫的《上海市肺結核疫情控制的主要影響因素分析》報告中，他認為：“本市外來流動人口結核病疫情逐年上升。由于外來傳染源散在于全市各個角落，難以納入規范化的治療及實施督導化療，傳染時間延長，耐藥情況嚴重，是影響本市結核病疫情的重要因素，對本市結核病控制工作構成嚴重威脅?！?/p>

流動人口是傳染病的“催化劑”，控制傳染病的關鍵在于控制流動人口中傳染病的發

生。梅建同時在報告中提出，為了讓流動人口及時得到正規的治療，應該“通過各種渠道解決外來流動人口中經濟困難患者的治療費用問題，積極爭取財政補貼”。

不論是從結核患者數還是耐藥結核病的人數看，中國都是一個“結核大國”。有報告估計，全球每年新出現耐多藥結核病病人約30萬，世界衛生組織估算，中國耐多藥結核病病人數占全球的1/4到1/3。生活在“結核大國”中，但大眾對結核病的了解卻讓高謙失望。艾滋病、乙肝常常被人們談起，但傳染機會更大的結核病，卻常被當作無關痛癢的常見病。全國現有450萬肺結核病人，占全球結核病人總數的四分之一，其中傳染性肺結核病人200萬。高謙認為，大家的疏忽，很可能助長結核病的傳播。

“很多人長期咳嗽，不僅患者本人，臨床醫生也很少會想到是結核病，因此結核病的診斷延誤是很普遍的問題。”高謙說，肺結核是一種通過呼吸道傳播的疾病，傳統認為只有長期親密的接觸才可能被傳染，但有的研究顯示偶爾的接觸也會發生結核感染的事件。美國有研究報道，活動性肺結核也就是具有傳染能力的肺結核患者，在沒有得到治療的90天里，其接觸者中的40%可能被感染。

隨著耐藥結核病人的增加，對具有傳染能力的結核病人進行臨時性的限制措施也顯得越來越有必要，但在中國，還沒有相關的法規能夠限制這類病人的行動。結核病是一種社會病，最終能夠控制結核病蔓延的，也許不僅僅是藥物。