關于醫療保險制度改革的難點和對策

　　摘要：社會保險是我國社會保障的主要載體，醫療保險是社會保險的組成部分，醫療保險具有風險共擔和補償損失兩大主要功能，隨著社會的發展，醫療保險出現了醫療費用增長迅速和保險基金籌集能力下降的矛盾，文章主要闡述了在醫療保險改革過程中存在的難點及對策。
　　關鍵詞：醫療保險；改革
　　
　　通過用人單位和個人繳費建立醫療保險基金，參保人員患病就診后發生醫療費用有醫療保險機構給予一定的經濟補償，醫療保險具有風險共擔和補償損失兩大主要功能，隨著社會的發展，醫療保險出現了醫療費用增長迅速和保險基金籌集能力下降的矛盾，本文就這一問題談一些看法。
　　
　　一、目前醫保的難點
　　
　　（一）醫保費用難控制
　　一是財政和企業負擔比較重，基金征徼困難，二是醫療機構改革和藥品生產流動體制改革滯后，醫療資源配置不合理，醫療行為不規范，藥品價格虛高這是造成醫療服務成本過高，由于費用失控，許多地方財政和企業背上了沉重的債務包袱。
　　（二）醫保水平與質量難提高
　　1、公費醫療、勞保醫療的醫保水平不平衡，醫療效果不佳。有些行業和單位（如銀行系統等）不僅門診、住院和大病都是實報實銷，而且另有醫療補貼，而有些財政困難的基層行政事業單位和困難企業，每月十幾元甚至幾元的醫保費用都進行包干，包干費用完后全由患者個人負擔。
　　2、為了爭得更多的醫保基金，一些醫院的濫開藥、濫檢查現象普遍嚴重，這樣不僅導致醫保水平和質量嚴重下降，同時也造成了醫保基金的嚴重超支。
　　3、時至今日，醫療保險的建立健全依然困難重重。究其原因，據有的地方醫保部門反映：一是擔心執行新的醫保政策后，職工看病個人負擔過重，將有許多職工，尤其是年老體弱和家庭生活困難職工不堪重負。二是覺得新的醫保政策對控制醫院濫開藥、濫檢查、人證不符等違規行為沒有多少行之有效的過硬措施，因而在對執行新的醫保政策后，能否提高醫保質量、遏制醫保費用的流失缺缺乏信心。
　　
　　二、醫保難點的原因分析
　　
　　（一）醫保費用控制難的主要原因
　　1、醫院用的是別人（醫保和患者）的錢，不用白不用，用得越多醫院的收益越大。
　　2、醫患利益趨同，導致醫患合謀，共同侵蝕醫保基金。
　　（二）醫保水平與質量提高難的原因
　　1、醫保費用的嚴重浪費和超支，導致一方面真正用在參保患者本人身上的有效費用十分有限，另一方面又不得不加大患者個人的付費比例以緩解醫保基金收支的嚴重失衡，醫療保險關系復雜，患病時每個人的醫療費用無法事先確定，支出多少不僅取決于疾病的實際情況，也取決于所采用的醫療處置手段和醫藥服務提供者的行為。
　　2、現行醫療保險運作機制上的嚴重缺陷。因為現在許多醫保（或公費、勞保醫療）定點醫院的業務收入在一定程度上是靠濫開藥、濫檢查等非正當業務收入。醫院為了生存和發展，必然會放任甚至縱容濫開藥、濫檢查等不正當的醫保行為。如果醫院嚴重存在濫開藥、濫檢查等浪費行為，要想提高醫保水平和質量是絕對不可能的。而現行醫療保險運作機制對這樣的醫院基本上沒有約束力。
　　
　　三、醫保難點的主要對策
　　
　　那么，采取什么措施才能做到既能有效的控制醫保費用又能提高職工的醫保水平和質量呢？主要對策有三：一是對醫院實行醫保費用與醫保責任包干。要想實行包干就必須對醫院實行四定：定就診醫院；定醫保費用標準；定醫保水平和質量；定醫院定點定人數規模。二是如職工對當前醫院的醫保質量不滿意，可以在規定的間隔期滿后自由退出另選醫院定點，任何單位和個人均不得以任何理由進行干涉。三是職工看病時必須按一定的方式個人付費。制約參保患者向醫院提出過分要求，以緩解醫患矛盾，減輕醫院的管理難度，避免造成新的醫療資源浪費和流失。
　　
　　四、目前醫療保險制度的體現
　　
　　第一，一些試點城市將職工的醫保費用連同醫保責任按人頭包干給醫院，這從根本上打破了多年來醫院用別人（患者和醫保）的錢，不用白不用，甚至用得越多越好的利益格局，改醫院用別人的錢為用自己的錢，大大增強了醫院的費用節約意識，促使醫院自覺地采取措施對濫開藥、濫檢查、濫住院、人證不符等現象嚴加控制。
　　第二，職工個人有選擇醫院定點的自由，所以雖然醫院用的是自己的錢，不該花的錢醫院不會亂花，但為了留住甚至吸引更多的職工到自己醫院定點，醫院必須不斷提高醫保水平和質量，也只有通過醫院之間的激烈競爭，才能讓廣大職工從中得到質優價廉的醫療服務。
　　第三，因企業、財政、職工個人負擔減輕了，職工的醫保水平和質量提高了，就可激發廣大職工和用人單位參保積極性，從而減輕醫保擴面工作的難度。
　　目前的醫療保險定點醫院有三種類型：第一種是完全沒有競爭的。這種類型的定點醫院是我國多年來實行的公費醫療和勞保醫療，職工看病由單位或企業固定在一家社會醫院或職工醫院，不管醫療質量是否滿意，患者別無選擇。醫療費用則一般都由市財政或企業按實際發生的金額往定點醫院如數撥付。這種定點醫院無需與其他醫院競爭，那么這種醫院的浪費行為和醫保質量也就可想而知了。第二種是雖有競爭，但存在許多嚴重的非正當競爭行為。這種類型包括大病統籌、及有些地方的公費醫療、勞保醫療的定點醫院。盡管職工可選擇多家定點醫院就醫，但因這些醫保模式在許多情況下主要是由第三方（醫保經辦機構）付費，當就醫者為非正當醫保行為時（如無病開藥、人證不符、開大處方、開目錄外藥品甚至非醫藥用品），此時首選的醫院并非是醫療水平高、管理嚴格、操作規范的醫院，而恰恰相反，卻是一些管理混亂，一貫靠濫開藥、濫檢查度日，能為非正當醫保行為大開方便之門的醫院。那么，醫院為了爭取更多的此類就醫者，以便從醫保機構哪里獲得更多的醫保基金，醫院之間必然會展開另外一種競爭：看誰違規的膽子大，而且歪點子多，誰就可以在競爭中立于不敗之地。第三種是建立了公平、合理的優勝劣汰競爭機制。由于醫保費用和責任是按人頭包干，同時給予職工對醫保質量不滿意可定期重新選擇醫院定點的自由。這樣，促使醫院之間展開激烈的良性競爭：醫院一方面必須加強管理，另一方面必須提高醫療服務質量，這種競爭除了能避免第二種類型定點醫院不良競爭行為和后果，讓患者實實在在得到好處外，還能加速醫療機構的改革。
　　
　　五、大力推廣醫療保險制度的改革，建立多層次醫療保障體系
　　
　　（一）加快啟動實施和擴大覆蓋面的步伐
　　重點抓好大城市的改革啟動工作，覆蓋更多的參保職工，對繳費困難的企業職工可以先采取建立統籌基金的辦法，解決職工住院和大病醫療問題。
　　（二）完善政策配套，強化醫療服務管理
　　加快建立多層次醫療保障體系，妥善解決職工基本醫療保險待遇之外的費用負擔，實施職工大額醫療費用補助，做到與基本醫療保險政策，待遇和管理的銜接，有條件的企業好可以建立企業補充醫療保險，以滿足不同效益企業的職工對醫療保險的不同需要。
　　（三）強化醫療保險的基礎管理建設
　　基礎管理是實現醫療保險社后化管理服務的必要條件，要在加快改革步伐，擴大醫療保險覆蓋面的同時，進一步加快醫療保險的基礎管理，提高社會化管理服務能力。
　　（四）加快醫療保險等社會保障制度的立法進程
　　通過立法，明確用人單位和職工參加基本醫療保險的權利、義務和責任；明確強制殘暴和強制繳納保險費的措施；明確職工享受醫療保險的待遇和條件，建立費用分擔機制；明確社會保險經辦機構的責任和權限；明確醫療保險基金監督、管理的措施；明確醫療保險各個環節違法責任的處罰和措施。
　　（五）建立多層次的醫療保障制度
　　除基本醫療保險之外，根據不同人群的特點建立多層次醫療保障。醫療保險制度改革要和醫療衛生改革、藥品流通體制改革互為條件、相輔相成、相互配套，隨著改革的不斷深入和發展，相信醫療保險制度會在實踐中逐步建立與完善，覆蓋城鎮全體勞動者。
　　
　　參考文獻：
　　1、李紹華.醫療保險學[M].人民衛生