社區醫院改革探索

　　摘要：文章結合河北省張家口市的實際情況，對社區醫院改革進行了探索。通過了解張家口市交通醫院和河北北方學院第一附屬醫院的現狀，探討了社區服務的發展方向，并據此提出幾點建議。
　　關鍵詞：社區醫療；雙向轉診；全科醫生
　　
　　張家口市地處京、普、冀、蒙4省市交界處，東臨首都北京，西連煤都大同，北靠內蒙古草原，南接華北腹地。面向沿海，背靠內陸，是溝通中原與北疆，連接東部經濟帶與中西部資源產區的重要紐帶。張家口市行政區劃為4區13縣，全市總人口440萬人，其中城市人口80.3人。2005年末全市戶籍總人口450.29萬人，其中農業人口319.23萬人；非農業人口130.55萬人。
　　按經濟普查后修正口徑核算，2005年，全市實現生產總值412.87億元，人均生產總值為9876元。城鄉居民收入較快增長，人民生活水平不斷改善。據城鄉居民住戶抽樣調查資料顯示，2005年，城市居民人均可支配收入為7714元；農民人均純收入為2329元，。全年城市居民人均消費支出5914元，比上年增長13.8%。城市居民恩格爾系數為37.5%，比上年下降2.2個百分點。農民人均消費支出1909元，比上年增長24.8%。
　　衛生事業健康發展。2005年末全市擁有各類衛生機構（不含診所）319個，衛生技術人員1.29萬人。其中執業醫師4126人，職業助理醫師1133人。衛生機構實有床位數1.13萬張。全市擁有醫院66個，床位8193張，衛生技術人員8860人，其中職業醫師2929人。張家口市確定今年內實現全市每個街道至少有1所社區衛生服務中心（站）、社區衛生服務人口覆蓋率達到70%以上的目標。
　　
　　一、調查實例
　　
　　走訪張家口勞動保障局、張家口市交通醫院和河北北方學院第一附屬醫院。搜集張家口市交通醫院2005年財務經營分析和河北北方學院第一附屬醫院基本情況。本研究以調查走訪、深度訪談的實證研究方法為主，同時結合文獻分析、規范分析方法。
　　（一）張家口市交通醫院
　　張家口市交通醫院是張家口市集團運輸公司的下屬醫院，是企業自辦醫院，是在張家口地區辦得比較成功的社區醫院。交通醫院在2005年2月成為全市離休干部醫保定點醫院。交通醫院床位數80（其中有含衛生間高級病房4套），日門診量50人次，4個臨床專業科室，5個醫技科室。在職職工50人，其中衛生技術人員40人，占80%（見圖1）。
　　
　　交通醫院以內科業務收入為主要收入科室，在內科就診的病人中78%為50歲以上中老年人，其患慢性病的病種分布為冠心病、高血壓、糖尿病、慢支炎、腦血管疾病等病種為主，其他疾病只占22%。
　　在2005年，交通醫院實現業務收入136.96萬元，其中藥品差價同比增長20.73%。醫院在2005年10月新購價值53萬元的醫療設備彩色B超機，B超收入同比增長26.11%。管理費用支出117.67萬元。收支結余10.29萬元，同比增長85.28%。
　　（二）河北北方學院第一附屬醫院
　　河北北方學院第一附屬醫院是全市規模最大，科系齊全，設備先進，技術水平較高，專家薈萃，集醫療、教學、科研、預防、康復為一體的大型省級綜合性教學醫院，經評審批準為三級甲等醫院和國家級愛嬰醫院。
　　醫院占地面積45000平方米，建筑面積58000平方米，醫院編制開放病床700張，醫院有19個住院病區，17個臨床專業科室，15個醫技科室，15個臨床教研室和5個科研實驗機構，年均門診量40—50萬人次，年收治住院病人1.1萬人次，醫療服務半徑包括河北、山西、內蒙三省區的幾十個縣區。有進口CT、X線遙控機、彩超、全自動化分析儀及核磁共振機、直線加速器、后裝機等固定資產3696萬元。河北北方學院第一附屬醫院在職職工1008人，其中衛生技術人員768人，占78%。（見圖2）
　　
　　
　　二、社區醫院改革思路
　　
　　（一）加大政府投入
　　改革以來，政府投入到衛生醫療事業的資金比重呈逐年下降趨勢，同時個人支出增長迅速。1997~1998年低收入國家（人均年收入在1000—2200美元之間）的公共健康支出占其財政支出的平均比例為1.26%，中等收入國家（人均年收入2200—7000美元之間）的平均比例為2.25%，而中國只有0.62%。從2004年河北省縣（區）社區衛生服務站基本情況知道，上級補助收入為452.5萬元，上級補助收入占全部收入的9.4%。可見政府財政對醫療資源投入的不足，對醫療保險制度產生了十分不利的影響。醫療保險基金始終處于捉襟見肘的狀態。
　　政府應努力改善投資方向，將有限的衛生事業投入，向社區服務傾斜，向預防保健傾斜。要以積極姿態“開門”辦社區衛生服務，既容許大、中型醫療機構，也要鼓勵企事業單位、社會團體、個人等社會力量舉辦社區衛生服務，廣泛動員社會參與社區衛生服務，支持民間資本進入社區醫療服務領域，并鼓勵社會對社區醫療服務的捐助。
　　（二）實行社區首診制
　　河北北方學院第一附屬醫院是有17個臨床專業科室，15個醫技科室，醫院編制開放病床700張。張家口交通有4個臨床專業科室，5個醫技科室，醫院床位數80。相比可知，三級甲等醫院和社區醫院的醫療水平是相差懸殊的。
　　據統計，95%以上的疾病可在社區衛生機構診治，但居民怕首診會漏診、誤診。于是，無論大病、小病都到大醫院診治，一方面造成群眾“看病難、看病貴”，另一方面導致社區醫院收入少，給其正常運轉帶來了困難，從而更難留住或引進人才，形成惡性循環。（見表1）
　　從表1可知，患者在就診時，在大醫院和社區醫療衛生服務機構的選擇上幾乎不受任何限制，自己所承擔的費用差距也是微乎其微的。因此，很難從政策上將患者導向衛生服務機構。因此要在醫療保險報銷的比例上拉開檔次，增加對在社區醫療衛生服務機構就診的報銷，讓患者在就診時首先考慮社區醫院。真正實現“小病進社區，大病進醫院”。
　　（三）提倡建立雙向轉診制度
　　雙向轉診制度，即社區衛生服務機構與區域大中型綜合醫院、專科醫院簽訂協議，讓一般常見、多發的小病在社區衛生服務機構治療，大病則轉向二級以上的大醫院，而在大醫院確診后的慢性病治療和手術后的康復則可轉至社區衛生服務機構。逐步實現小病到社區，大病到醫院的治療模式。
　　張家口市衛生局將在二級、三級醫院試行醫療機構臨床檢查結果互認制度。目前各項準備工作正在進行，群眾將從2006年6月1日開始享受到這一便民措施。據了解，實施臨床檢查結果互認工作前提是保證醫療質量和安全。一級醫院開展臨床檢查結果互認工作將在二級、三級醫院試點的基礎上在條件成熟時開展。張家口市實施臨床檢查結果互認的醫院為河北北方學院附屬第一醫院、中國人民解放軍第251醫院（三級醫院）；市直、企事業和縣區二級醫院。
　　（四）順應社會的需要
　　交通醫院在2005年2月成為全市離休干部醫保定點醫院。交通醫院床位其中大部分為老年病人長期占用。
　　社區醫院不僅具有提供舒適的生活環境的責任，還承擔了健康教育、慢性病監測、老年人健康照顧和保健等責任。這對期望壽命不斷增加，老年人口（65歲及以上）以2.7%的速度增加的當今世界，有很深遠的影響。尤其在我國計劃生育政策下，我國城市實行“一對夫婦只生一個孩子”后出生的一代人，逐漸進入婚齡及育齡，屆時我國城市家庭人口將呈現“倒金字塔”型的4：2：1模式，導致家庭護理力量不足，護理負擔必將更多由家庭轉向社會，特別是社區醫療保健機構。
　　堅持正確的功能定位和事業性質。社區衛生服務機構要以預防保健和一般常見病、多發病的基本醫療服務為主，實行主動服務、上門服務，不以營利為目的。
　　（五）加強全科醫生培養
　　張家口市交通醫院沒有一個正副高級職稱衛生技術人員，河北北方學院第一附屬醫院共有正副高級職稱衛生技術人員101人，應形成以三級醫院的雄厚技術實力為后盾，推動社區醫療機構的發展。
　　按每名全科醫師服務5000名居民的低限標準計算，全國5億城市居民至少需要10萬名全科醫師，目前通過人事部和衛生部資格考試的全科醫師僅有3000多人。衛生部將配合有關部門，完善全科醫師的任職資格制度，鼓勵和引導社區醫生向全科醫師方向發展。制訂專門培訓規劃，加強對社區現有醫師和護士的培訓，力爭到2010年在社區工作的醫護人員，經省級衛生行政部門認可的崗位培訓率達到80％以上。同時，加強全科醫師規范化培訓，有計劃地將高等醫學院校新畢業的大學生，送到大中型醫院和預防保健機構進行規范化培訓，培養高素質全科醫師。鼓勵退休醫護人員按有關規定到社區服務，發展壯大社區衛生服務人才隊伍。
　　
　　參考文獻：
　　1、葛延風.中國醫療改革違背了衛生事業發展的基本規律[J].健康