論我國農村合作醫療制度的完善與發展

摘 要:合作醫療是我國農村醫療保障的基本形式，是對農民實行醫療保障和衛生服務合一的一項基本制度#65377;這一制度在政府財政投入很少的情況下，依靠集體資助，農民自己互助互濟而建立，給農民提供了最初級的醫療衛生保健，大大改善了農民的醫療條件，使我國農民的身體素質和健康水平得到了很大的提高#65377;但是，我們也應該看到，目前合作醫療制度還存在很多問題，諸如缺乏制度保障#65380;覆蓋率低#65380;資金不足#65380;管理不科學等等#65377;

關鍵詞:農村合作醫療;農村社會保障;制度保障

中圖分類號:F303文獻標志碼:A 文章編號:1673-291X(2007)07-0044-03

一#65380;我國農村合作醫療制度的歷史發展

農村合作醫療制度是指在政府的指導下和集體經濟的扶持下，以農民為保障對象，按照自愿#65380;適度與受益的原則，通過多種合作形式建立的滿足基本醫療需求的醫療保險制度[1]#65377;它是我國醫療保險制度中頗具特色的組成部分，也是我國農村社會保障體系中的重要內容#65377;

我國農村合作醫療制度最早起源于20世紀40年代陜甘寧邊區的醫療合作社，它是由群眾采取集體集股籌措醫療費來解決醫療上的需求，分攤疾病的風險#65377;新中國成立以后，一些地方在土地改革后的農業互助合作運動的啟發下，由群眾自發集資創辦了具有公益性質的保健站和醫療站#65377;1956年，全國人大一屆三次會議通過了《高級農業生產合作社示范章程》，其中規定，合作社對因公負傷或者因公致病的社員要負責醫療，并且要酌量給予勞動日作為補助，從而首次使集體介入農村社會成員的疾病醫療#65377;隨后，許多地方開始出現以集體經濟為基礎，集體與個人相結合#65380;互助互濟的集體保健醫療站#65380;合作醫療站或者統籌醫療站#65377;1959年11月，衛生部在山西省稷縣召開全國農村衛生工作會議，正式肯定了農村合作醫療制度#65377;隨后，農村合作醫療制度在廣大農村逐步擴大#65377;1965年9月，中共中央批準衛生部黨委《關于把衛生工作重點放到農村的報告》，強調要加強農村基層衛生保健工作，大大推動了農村合作醫療保險事業的發展#65377;截至1965年底，全國已經有山西#65380;湖北#65380;江西#65380;江蘇#65380;福建#65380;廣東#65380;新疆等13個省#65380;自治區#65380;直轄市的一部分市縣實行了合作醫療制度，并進一步走向普及化#65377;由于合作醫療制度深受農民歡迎，到1976年，全國已經有90%的農民參加了合作醫療，從而基本上解決了廣大農民看病難的問題#65377;

但是，20世紀70年代末期以后，農村合作醫療制度遭到了破壞，并且日漸式微#65377;1979年12月，衛生部#65380;農業部#65380;財政部#65380;國家醫藥管理總局#65380;全國供銷合作總社聯合發布了《農村合作醫療章程(試行草案)》，各地開始對農村基層衛生組織和合作醫療制度進行整頓，堅持農民群眾自愿參加的原則，強調參加自愿#65380;退出自由#65377;同時，改進了資金籌集辦法，農村的合作醫療事業得到了恢復與發展#65377;但是，隨著20世紀80年代農村聯產承包責任制的推行，鄉村公共積累下降，管理不得力，各級衛生行政部門又未能及時加以引導，全國大多數農村地區原有的以集體經濟為基礎的合作醫療制度解體或停辦，絕大部分村衛生室(合作醫療站)成了鄉村醫生的私人診所#65377;據1985年全國10省45個縣的調查，農村居民中仍參加合作醫療的人口僅占9.6%，而自費醫療的人口則占到81%#65377;1986年，農村居民合作醫療的人口僅占5.5%，一些地方又出現了農民看病難#65380;看不起病甚至因病陷入困境#65380;絕境的現象#65377;進入90年代初期后，農村社會成員的醫療問題引起了有關部門的重視，一些地方在總結歷史經驗的基礎上，根據農村的發展變化，對傳統的合作醫療制度進行了改進，從而呈現出不同的模式#65377;目前，農村合作醫療事業作為農村社會保障事業的一個重要方面，已經被列入國家衛生部門的發展計劃，正在逐步恢復和發展#65377;農村合作醫療覆蓋率有所回升，約占農村人口的10%～15%[2]#65377;

二#65380;我國農村合作醫療的形式

改革開放前，我國農村合作醫療的模式是統一的#65380;規范化的#65377;因為那時全國有著統一的合作醫療政策和統一的鄉村社會經濟管理模式——人民公社模式#65377;改革開放以后，農村的經濟結構發生了巨大的變化，地區之間的發展極不平衡，恢復#65380;重建全國統一的農村合作醫療制度是不可能的#65377;自20世紀80年代以來，各地結合當地的實際情況進行新的探索，形成了多種形式的農村合作醫療模式#65377;目前，農村合作醫療形式主要有以下幾種:

1.村辦村管#65377;合作醫療站(點)建在村級，由村委會管理，合作醫療的費用由村集體經濟組織(或村提留)和本村居民共同承擔，享受合作醫療的對象限于本村居民，個人享受合作醫療的范圍與標準均由村制定#65377;

2.村辦鄉管#65377;合作醫療站(點)由村委會籌建，合作醫療經費由集體與個人共同籌集，但享受的范圍與標準由村#65380;鄉協商制定，費用由鄉衛生院或鄉合作醫療管理委員會統一管理，按村核算，費用超支由各村自負#65377;

3.鄉村聯辦#65377;合作醫療站(點)由鄉#65380;村共建，合作醫療經費除村集體提留和個人供款外，鄉級政府還補助一部分，費用由鄉統一管理，鄉和村分成核算，提留和報銷比例由鄉#65380;村協商確定，享受的范圍與標準由鄉級政府統一制定#65377;

4.鄉辦鄉管#65377;合作醫療站(點)由鄉級政府負責籌建，合作醫療經費由鄉#65380;村#65380;個人三方籌集，由鄉統一管理，統一核算，享受范圍和標準由鄉統一制定#65377;

5.大病統籌#65377;合作醫療只負責達到“大病”標準的農村居民的醫療問題，一般疾病不在合作醫療范圍之列#65377;

6.綜合制度#65377;一些地方建立起綜合性的農村社會保障制度，其中也包括醫療內容#65377;

三#65380;我國農村合作醫療存在的問題

隨著我國農村經濟體制改革的深入，隨著農村社會經濟結構的變化和農民生活水平的逐漸提高，我國農村合作醫療制度已經不適應農民的需求，也不適應時代的需要，主要問題表現在以下幾個方面:

1.缺乏制度保障#65377;農村合作醫療關系到廣大農民的切身利益，然而農村合作醫療卻缺乏相應的制度來保障，在很多情況下，我們沒有足夠的法律依據來維護農民群眾的利益#65377;目前我們所見到的最近的有關合作醫療的較為詳盡的制度規定來自1979年由衛生部頒布的《農村合作醫療章程(試行草案)》，該草案中存在著許多與現在的情況不相適應的術語和規定，如“社隊”#65380;“赤腳醫生”等術語已經跟不上時代的步伐了，急需更新#65377;該草案中的第10條規定“合作醫療站是集體福利事業單位，不應辦成企業或副業，也不應讓它們上繳利潤”與當前的實際情況也有差距#65377;

2.農村合作醫療制度的覆蓋率低#65377;目前我國廣大農村地區醫療保險的覆蓋率非常低#65377;20世紀90年代初以來，不少地方做出了恢復農村合作醫療的努力，但是由于缺少可靠的經濟來源和有效的制度設計，重建的合作醫療往往由于持續時間很短，甚至“隨辦隨散”;堅持下來的合作醫療也主要分布在經濟比較發達的沿海地區，即使在重建農村合作醫療的高潮期(1997—1998年前后)，合作醫療制度的人口覆蓋率在高收入地區僅達22.2%，而在中等和欠發達地區甚至僅為1%～3%#65377;目前，占我國人口近70%的農民基本上沒有任何社會保障，隨著我國城鄉醫療服務供給的市場化和服務費用的不斷上漲，導致廣大農民對醫療服務的可及性逐步下降#65377;衛生部1998年調查數據顯示，有87.44%的農民成為沒有任何社會醫療保障的自費醫療群體[3]，隨著我國人口的不斷老化，今后我國農村醫療保障制度的壓力會進一步加大#65377;

3.基金不足，保障水平低#65377;原有的農村合作醫療是以集體經濟的投入為基礎的，隨著20世紀80年代初農村人民公社制度的解體，合作醫療在很多地方失去了集體經濟這一基礎的支持，目前不少基層縣#65380;鄉政府的財政緊張，導致對合作醫療的投入不足#65377;據李衛平等2001年對山西省聞喜縣農村的調查，有相當一部分農民認為合作醫療的解體是由于沒有集體經濟的投入;時對山西省榆社縣的調查表明，2000年有2個鄉全部籌資到位，6個鄉籌資到位80%，3個鄉籌資到位50%，3個鄉沒有到位;2001年14個鄉鎮中只有2個鄉鎮籌資到位[3]#65377;同時，由于合作醫療的基金是分散籌集#65380;分散管理#65380;分散使用，基金籌集困難#65380;基金數額小#65380;使用管理混亂等情況在所難免，特別是集資時，要看當年經濟好壞#65377;經濟收入不好的年頭，集體#65380;個人都集不起資金，這就很難使基金形成規模，發揮其保障作用#65377;

4.農村鄉縣三級衛生服務網絡的資源整合力度差，缺乏合理分工#65377;目前農村地區三級醫療衛生機構設置重疊，相互之間的資源往往還沒有整合起來#65377;在幾乎所有的農村地區(包括一些貧困縣)的縣鄉兩級，都設立了不同的醫療服務機構，如縣醫院#65380;縣中醫院#65380;防疫站#65380;婦幼站#65380;計生委服務站等，大多數機構都提供門診或住院服務#65377;在幾乎每一個鄉鎮，都設立了衛生院，配備了一定數量的醫務人員和裝備程度不一的醫療設備，許多機構的人頭費(至少部分人頭費)是由財政提供的，但是這些機構卻沒有義務向農民提供免費或低價的服務，相反，它們都按市場價格，用“按服務付費”的辦法向農民收取醫療費#65377;在一般情況下，這些公共醫療衛生機構拒絕治療不能預付押金的病人，哪怕延誤治療會造成生命的危險#65377;在這種情況下，許多農民對正規醫療服務的可及性下降，不得不轉向在村子里行醫的村醫，大多數村醫沒有受過必要的專業訓練，只能勝任一些小病的治療，農民一旦生了病，包括有些對城里人來說并不是致命的“大病”，常常就要在缺少有效醫療的情況下任其自然發展，不得不長期經受疾病的煎熬，農民對醫療服務的正常需求被壓抑，結果又造成了農村醫療機構普遍的工作負荷不足，工作負荷不足和經費困難是不少農村衛生機構#65380;尤其是鄉鎮衛生院的共同特點，我們所看到的是一個惡性循環#65377;

5.結構不健全，缺乏科學管理#65377;現行的農村合作醫療制度，由于組織分散，管理辦法各異，收費和醫療費的報銷標準具有一定的隨意性，加之資金支出大于收入等等，導致組織管理的松懈，處于有名無實的狀態，不能發揮應有的作用#65377;由于管理制度的不健全，缺乏約束機制，村衛生室財務管理混亂，農民對此失去了信心，影響了廣大農民參與合作醫療的積極性#65377;

6.供需矛盾突出，合作醫療參與率低#65377;農民實行家庭聯產承包責任制以后，以家庭為單位的勞動方式，使得村民之間的交往減少，互助合作意識淡化，貧富差距拉大，較貧困的家庭無力支付合作醫療基金，而合作醫療承辦單位又認為辦合作醫療不賺錢，基金標準低，農民的期望值高，供需矛盾突出，合作醫療參與率低#65377;相當一部分農民由于受經濟條件限制和傳統觀念的影響，自我保健意識和健康風險意識不強，互助共濟的觀念比較淡薄，再加上農村合作醫療幾起幾落的影響尚在，對農村合作醫療的重要性還認識不足，這也導致我國農村合作醫療發展的障礙#65377;

四#65380;完善和發展我國農村合作醫療的建議

20世紀80年代以來，在經歷大幅度的萎縮后，我國農村合作醫療制度雖然有了一定程度的恢復和發展，但其恢復和發展還是比較緩慢的#65377;在農村經濟快速發展，農民收入水平有了很大提高的形勢下，農村地區應該有條件為農民提供更好的社會醫療保障#65377;導致改革開放以來合作醫療的衰退，集體經濟的削弱是非常重要的原因，但不是唯一的原因，政府在管理上的松懈，以及未能根據農村形勢的變化及時調整政策也是不可忽視的因素#65377;目前，國家還沒有能力來承擔農村居民的醫療保障責任，農民個人也不能獨自承擔疾病這種不確定，而且有很大生活風險的負擔#65377;因此，我們應盡快恢復和發展農村合作醫療，探索農村合作醫療發展新方向#65377;

1.加強制度建設，提高法制化水平#65377;關系到農民群眾切身利益的合作醫療沒有規范的制度來保障是難以想象的#65377;解決好他們的醫療保障，對于社會的穩定具有重要意義#65377;因而加強制度建設，提高法制化水平來規范農村合作醫療制度顯得尤為重要#65377;從當前的現狀來看，至少應該有一部法律來保障該制度的施行#65377;建議政府盡快出臺《農村社會保障法》或《農村合作醫療法》#65377;

2.堅持貫徹農民自愿參加的原則#65377;農民群眾是農村合作醫療制度的推動力量和最終受益者，因此，能否做到堅決貫徹農民自愿參加的原則，是農村合作醫療制度成敗的關鍵#65377;歷史經驗告訴我們，要辦好農村的事情，必須尊重農民的意愿，維護農民的權益，把農民的積極性調動起來，任何靠強迫命令讓農民辦的事情，都不能成功，也不會持久#65377;

3.各級政府應加強領導，發揮引導作用#65377;各級政府#65380;特別是基層政府要把完善和發展合作醫療擺上議事日程，要把農村合作醫療作為一項緊迫的農村工作來對待#65377;各級政府要建立專門的合作醫療領導管理機構來管理合作醫療工作，尤其在合作醫療的啟動中要充分發揮政府的組織#65380;支持和引導作用#65377;同時，政府在資金上要給予適當支持#65377;過去，合作醫療主要由集體經濟和農民個人共同籌資，實行社會互助#65377;現在，在集體經濟瓦解的情況下，社區政府要積極承擔過去集體經濟在合作醫療中發揮的作用，特別是社區政府(鄉#65380;村)要首先對合作醫療投入一定的引導資金，來推動農民個人的積極參與#65377;另外，從中央到縣，各級政府財政要對合作醫療的發展給予一定的資金支持#65377;政府財政的適當傾斜，在城鄉之間進行一定的調節，是政府維護社會公平的重要體現#65377;

4.多方籌集并合理利用合作醫療保險基金#65377;合作醫療基金的籌集應采取以個人繳納為主，集體補助為輔，政府予以支持方式的#65377;隨著農民生活水平的提高，農民個人繳納的基金也應該逐步提高，集體補助也要視集體經濟的狀況而定#65377;在目前的情況下，政府的財政支持是關鍵，各級政府要有適當的財政投入，作為農村合作醫療的啟動#65380;扶持資金，特別是對貧困地區這就顯得尤為重要#65377;具體說來，首先要在縣#65380;鄉政府的支持下，以農民為主，多方籌資，建立合作醫療保險基金#65377;貧困戶及五保戶可由民政救濟金#65380;扶貧基金或鄉村福利基金支付，政府#65380;集體及農民三方籌資可以這樣分工:縣#65380;鄉政府負責農村衛生發展費用#65380;縣#65380;鄉衛生機構人員的基本工資及農民的預防保健服務費用等;鄉#65380;村集體負責村衛生室的基本費用及鄉村醫生的基本工資;基本醫療費用由農民籌集#65377;但現行的“按服務付費”的辦法要改為部分費用“按人頭預付”與部分費用“按服務付費”相結合的辦法，以分擔患病農民的醫藥費負擔，控制醫療服務過度利用及過度用藥的情況#65377;預付及后付的比例，根據具體情況確定#65377;按人頭預付部分應以地方附加稅(如教育附加稅)名義，義務征收#65377;其次，要合理分配#65380;有效使用合作醫療保險基金#65377;要按照“量入為出#65380;留有余地”的原則，根據各地實際情況，研究確定合作醫療保險基金用于村#65380;鄉及縣三級衛生機構的比例，醫療及預防保健費用的比例，門診及住院醫療費的補償比例#65377;要改變現行衛生服務付費制度，農民的預防保健服務，應改有償服務為免費提供，以提高預防保健服務覆蓋率;基本醫療服務，應改自費醫療為“共付制”，由病人自付部分醫藥費以控制過度醫藥利用，門診及住院醫療#65377;村#65380;鄉#65380;縣級醫藥費的自付比例要有差別，以引導病人流向，既方便病人，節約費用，又有利于穩定發展農村基層衛生機構#65377;

5.深化農村衛生改革，規范醫療服務行為，提高醫療服務質量#65377;第一，各地區和有關部門要按照農村醫療衛生體系建設規劃，加快農村醫療衛生服務機構基礎設施建設;第二，各級衛生行政部門特別是縣級衛生行政部門，要合理規劃縣#65380;鄉#65380;村醫療衛生機構的功能定位，盡可能做到合作醫療#65380;衛生保健#65380;衛生服務三位一體，使其各自在農村合作醫療中發揮應有的作用;第三，要積極推進鄉(鎮)衛生院管理體制和內部運行機制的改革，盡快實現鄉(鎮)衛生院由“鄉管”到“縣管”的轉變，加強縣級衛生行政部門對鄉(鎮)衛生院的管理，進行機構合并與調整，精減富余人員，實行全員聘用制#65377;農村醫療衛生機構要更新服務觀念，轉變服務模式，提高服務效率，降低服務成本，積極支持農村合作醫療的發展#65377;

6.加強藥品購銷監管#65377;加強農村藥品監管，保證農村藥品供應，方便農民得到安全#65380;有效#65380;低廉的藥品，是農村合作醫療制度健康發展的重要保障#65377;我們可以采取以下兩種做法:一是實行藥品集中招標采購，這既可以保證藥品安全#65380;有效，同時又可以降低藥品價格，減輕農民負擔;二是加強農村藥品供應網絡建設，鼓勵藥品連鎖企業向農村發展和延伸;鼓勵將市縣藥品批發企業改組為面向農村的區域配送中心，對鄉村醫療衛生機構和藥店實行集中配送，不收取管理費，從而防止偽劣藥品流入農村，確保農民用藥安全有效#65377;

參考文獻:

[1] 金麗馥，石宏偉.社會保障制度改革研究[M].北京:中國經濟出版社，2000:282.

[2] 史敏.社會保障制度干部讀本[M].北京:中共中央黨校出版社，2003:87-88.

[3] 左學金，王耀盅.建立和完善農村醫療保障制度的幾點思考[J].人大復印資料，2004(3).

[責任編輯 杜 娟]