病例教學(xué)法在高職病理學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用體會(huì)

摘要：病理學(xué)是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)之間的重要橋梁學(xué)科，要引導(dǎo)學(xué)生將所學(xué)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)與臨床知識(shí)有機(jī)地結(jié)合，培養(yǎng)學(xué)生綜合分析、思考問題、解決問題的能力，提高病理學(xué)教學(xué)質(zhì)量。在病理學(xué)教學(xué)中，針對(duì)不同專業(yè)、不同層次的學(xué)生，靈活運(yùn)用多種形式的課堂教學(xué)和臨床病例相結(jié)合的教學(xué)方法，能充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，激活課堂教學(xué)，取得良好的教學(xué)效果。

關(guān)鍵詞：病例；病理學(xué)；教學(xué)質(zhì)量

病例資料的收集與整理

根據(jù)高職教育的特點(diǎn)，我們用于討論的臨床病例主要有兩種：一是具有典型性、適用性、現(xiàn)實(shí)性的臨床出院病歷、臨床尸解病例及臨床外檢的病案等；二是醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的個(gè)案報(bào)道、臨床病理討論、病案集等。應(yīng)對(duì)收集到的病例根據(jù)教學(xué)的需要進(jìn)行整理并分類，將其部分制作成多媒體課件以用于教學(xué)。

病例在病理教學(xué)中應(yīng)用的方法

引導(dǎo)預(yù)習(xí)針對(duì)學(xué)生在預(yù)習(xí)新課內(nèi)容時(shí)常有不知從何下手、應(yīng)著重于哪些內(nèi)容、預(yù)習(xí)的廣度與深度應(yīng)如何把握等問題，筆者在講授“急性腎小球腎炎”的前一次課布置預(yù)習(xí)內(nèi)容的同時(shí)，將典型病例分發(fā)給學(xué)生，使學(xué)生能通過病例引導(dǎo)預(yù)習(xí)新課內(nèi)容。例如：患兒，男性，7歲。因眼瞼浮腫、尿少3天入院。10天前在外玩耍時(shí)，右膝關(guān)節(jié)皮膚嚴(yán)重擦傷，2天后局部皮膚化膿，隨進(jìn)行局部消炎處理，10天后出現(xiàn)上述癥狀。體格檢查：血壓130/90mmHg，眼瞼浮腫，雙下肢浮腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)，紅細(xì)胞（+），尿蛋白（++），紅細(xì)胞管型0～2/HP；24小時(shí)尿量400ml；尿素氮11.2mmol/L，（正常值＜9mmol/L，肌酐192μmol/L＜178μmol/L），均高于正常。B超檢查：雙腎對(duì)稱增大。遂住院治療，經(jīng)過一個(gè)月的治療病情基本好轉(zhuǎn)，上述癥狀消失。病例討論的問題是：（1）本例患的是什么病？診斷依據(jù)是什么？（2）本例的病因能否從病史中找到線索？（3）為何患者出現(xiàn)上述癥狀？能否用病理知識(shí)解釋？一方面學(xué)生在預(yù)習(xí)過程中對(duì)“急性腎小球腎炎”的病因、病理變化、病理生理等有了感性認(rèn)識(shí)，另一方面學(xué)生在應(yīng)用課本知識(shí)理解、分析病例時(shí)，可能會(huì)遇到一些難題；并能發(fā)現(xiàn)問題、提出問題。為了更好地解決這些問題，學(xué)生就會(huì)帶著疑問來學(xué)習(xí)新課，從而激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，有利于培養(yǎng)主動(dòng)學(xué)習(xí)的能力。如病例出來后，即有學(xué)生問，什么是管型尿？尿蛋白（+++）是什么意思？這樣，學(xué)生學(xué)習(xí)變被動(dòng)為主動(dòng)，對(duì)學(xué)好病理知識(shí)非常有利。

導(dǎo)入新課在講授某種疾病之初，應(yīng)用病案作為引入，是一種良好的教學(xué)方法。當(dāng)引入的病案有深刻印象或懸念時(shí)，便可轉(zhuǎn)入主題，使學(xué)生易于理解和記憶。例如：某學(xué)生20歲，淋雨后突然發(fā)病，寒戰(zhàn)，體溫39.5℃，三天后胸痛，咳嗽，咳鐵銹色痰，呼吸困難，X線檢查：左肺下葉有大片致密陰影，被急送入院。然后，切入主題——“肺炎”。

課堂舉例在教學(xué)過程中導(dǎo)入病案，通過啟發(fā)、討論、推理式教學(xué)，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，活躍課堂氣氛，提高課堂教學(xué)的吸收率，使學(xué)生所學(xué)疾病深刻烙在腦海里，可采用教師口述，邊講病案邊教授理論的方法鞏固知識(shí)。口述病案以教師親身經(jīng)歷的病例為好，這樣可以講得具體而生動(dòng)。所舉的病案可以是診斷治療成功的病案，也可以是誤診或死亡的病案。例如，在講述“腫瘤”的良、惡性區(qū)別時(shí)，介紹一例因惡性腫瘤誤診而致患者死亡的典型病例，說明區(qū)別良、惡性腫瘤的臨床意義。若將惡性腫瘤誤診為良性腫瘤，會(huì)延誤治療時(shí)機(jī)或治療不徹底造成復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，危及生命；而把良性腫瘤誤診為惡性腫瘤，又會(huì)使病人因受到不適當(dāng)?shù)闹委煻馐懿粦?yīng)有的痛苦、損傷和精神負(fù)擔(dān)。讓學(xué)生從中吸取教訓(xùn)，以此來激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和責(zé)任感，培養(yǎng)學(xué)生嚴(yán)肅的科學(xué)態(tài)度和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)療作風(fēng)。

課后作業(yè) 課后作業(yè)過去多為問答題、思考題，近幾年來多為選擇題，上述方法均可應(yīng)用，但對(duì)不同專業(yè)，可根據(jù)教學(xué)進(jìn)度選用單個(gè)或綜合的病例。例如：患者朱××，女性，40歲，已婚，1年前洗澡時(shí)發(fā)現(xiàn)右側(cè)乳房無痛性腫塊，最近有迅速生長(zhǎng)的趨勢(shì)而來院就診。外科查：在右側(cè)乳房外上象限觸摸到一鵝蛋大小腫快高出皮膚，表面潰破，質(zhì)硬、與周圍組織粘連，分界不清，乳頭凹陷，皮膚呈橘皮樣外觀，右腋窩淋巴結(jié)腫大。病例是婦女乳腺腫塊，讓學(xué)生根據(jù)病案中的主要癥狀和體征確定還應(yīng)做哪些檢查，并預(yù)測(cè)其檢查結(jié)果，作出最后診斷。還應(yīng)繼續(xù)追問引起乳房?jī)?nèi)腫塊的常見疾病有哪些（答案是乳腺良性增生性病變，乳腺纖維腺瘤，乳腺癌）？這樣能使學(xué)生應(yīng)用所學(xué)知識(shí)對(duì)復(fù)雜的臨床表現(xiàn)進(jìn)行綜合分析、推理、鑒別，為臨床課的學(xué)習(xí)奠定良好的基礎(chǔ)。

專題討論專題討論多在一個(gè)單元或幾個(gè)單元結(jié)束后進(jìn)行，其目的是檢查學(xué)生對(duì)單元理論知識(shí)的綜合應(yīng)用能力。比如“水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂”章節(jié)，是病理學(xué)的重點(diǎn)難點(diǎn)，通過討論，鞏固課堂知識(shí)，啟發(fā)學(xué)生由理論到臨床、從臨床看理論進(jìn)行正向和反向思維活動(dòng)。可取的辦法是教師將所選病例打印出來，提前發(fā)放給學(xué)生，要求學(xué)生在課前仔細(xì)閱讀病例，并根據(jù)病例資料充分準(zhǔn)備以便課堂發(fā)言討論。由于課堂討論人數(shù)多，時(shí)間緊，因此，必須強(qiáng)調(diào)發(fā)言質(zhì)量和重點(diǎn)。課堂討論可采取推薦代表發(fā)言和學(xué)生自由發(fā)言結(jié)合的方式，或者采取先分小組討論，再推薦代表發(fā)言的方式，這樣，參與發(fā)表意見的學(xué)生會(huì)多一些。在這一環(huán)節(jié)上，教師的任務(wù)是組織與引導(dǎo)。教師要善于創(chuàng)造良好的自由討論的氣氛和環(huán)境，并設(shè)法調(diào)動(dòng)學(xué)員的參與積極性，使學(xué)員成為討論的主角。教師要善于駕馭課堂，根據(jù)發(fā)言情況及時(shí)引導(dǎo)，力爭(zhēng)通過課堂討論，達(dá)到一人發(fā)言，大家補(bǔ)充，各抒己見，相互啟發(fā)，共同受益的目的。

考核病理學(xué)學(xué)科是一門應(yīng)用性較強(qiáng)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)之間的重要橋梁，要想在臨床工作實(shí)踐中真正發(fā)揮其價(jià)值，病理學(xué)教師必須重視學(xué)生綜合能力的培養(yǎng)，改革病理學(xué)考試題型，適當(dāng)增加應(yīng)用型試題的比重，重視病案分析內(nèi)容的考查。其中可有完整的病例分析，也可有小的臨床病理判斷題或選擇題，以便檢測(cè)學(xué)生對(duì)整個(gè)疾病發(fā)生發(fā)展過程的把握度，檢測(cè)學(xué)生運(yùn)用所學(xué)知識(shí)的能力，檢測(cè)學(xué)生綜合分析問題的能力，有利于學(xué)生早期接觸“臨床”，有利于學(xué)生重視把基礎(chǔ)知識(shí)與臨床知識(shí)相結(jié)合。

病例教學(xué)法應(yīng)用的效果

病案教學(xué)法強(qiáng)化了知識(shí)的多元性，使學(xué)生在學(xué)習(xí)單元知識(shí)的同時(shí)不斷地?cái)U(kuò)展所學(xué)內(nèi)容，真正做到溫故而知新。問題式病例分析教學(xué)過程中，營(yíng)造和諧氛圍，促進(jìn)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)，引導(dǎo)學(xué)生去探究疾病發(fā)生的病因、病理過程、病理生理機(jī)制，由此推出它的臨床表現(xiàn)、治療原則。這種教學(xué)方法的課堂教學(xué)效果良好，學(xué)生積極參與、認(rèn)真思考、踴躍發(fā)言、各抒己見、大膽辯論，在不斷的爭(zhēng)論中使問題明朗、答案清晰，課堂氣氛輕松，真正做到積極地學(xué)習(xí)。在這種啟發(fā)式教學(xué)中學(xué)生不僅學(xué)會(huì)了如何發(fā)現(xiàn)解決問題，還學(xué)會(huì)了相互學(xué)習(xí)、相互合作和自我表現(xiàn)，讓學(xué)生獲得成功的喜悅。對(duì)學(xué)生的反饋調(diào)查的結(jié)果表明典型病例教學(xué)方法深受學(xué)生喜歡，大多數(shù)學(xué)生認(rèn)為以病例為引導(dǎo)的教學(xué)能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高自學(xué)能力、思考能力、記憶能力和歸納能力，豐富課堂教學(xué)內(nèi)容，并能引導(dǎo)將病理學(xué)理論與臨床相聯(lián)系。

病例教學(xué)法在病理學(xué)教學(xué)中的合理使用既有利于學(xué)生的培養(yǎng)，又有利于病理學(xué)教師自身的成長(zhǎng)。病理學(xué)教學(xué)中病例討論調(diào)動(dòng)了學(xué)生的主觀能動(dòng)性，培養(yǎng)了學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際的能力，使學(xué)生對(duì)病因、發(fā)病機(jī)理、病理變化以及由此引起的不同臨床癥狀、體征、結(jié)局和并發(fā)癥都逐一了解，使知識(shí)從被動(dòng)傳授變?yōu)橹鲃?dòng)獲取，擴(kuò)大了學(xué)生的知識(shí)面。臨床病例討論通過實(shí)例證明了病理解剖學(xué)的重要作用和病理診斷在醫(yī)學(xué)診斷中的權(quán)威性，提高了學(xué)生對(duì)病理學(xué)的學(xué)習(xí)興趣，加深了其對(duì)病理解剖學(xué)的認(rèn)識(shí)。在病例討論中學(xué)生對(duì)臨床和病理資料的了解和應(yīng)用也有利于學(xué)生重視把病理基礎(chǔ)知識(shí)與臨床知識(shí)相結(jié)合，為以后學(xué)習(xí)臨床課程打下良好基礎(chǔ)。

病例教學(xué)法應(yīng)注意的問題

病例教學(xué)的這幾種方法，在整個(gè)教學(xué)活動(dòng)中不能截然分開，可以融合使用，靈活掌握。要有效地運(yùn)用病例教學(xué)法，教師應(yīng)注意以下幾方面：

首先，對(duì)于說明性或引導(dǎo)性臨床病例，最好將有關(guān)的臨床資料和病理資料制成集圖、文、聲和動(dòng)畫等多種信息為一體的多媒體課件，使學(xué)生更容易理解并加深印象，而且這種直觀的表達(dá)手法，只要教師稍加點(diǎn)撥，學(xué)生即可理解，既節(jié)約了課堂時(shí)間，又能達(dá)到事半功倍的效果。

其次，要討論的病例應(yīng)提前布置給學(xué)生，讓其有充分的時(shí)間查找資料，分析病例。病例內(nèi)容應(yīng)盡可能使用事實(shí)性材料，從學(xué)生的接受能力出發(fā)，內(nèi)容不宜過多、過深地涉及臨床知識(shí)，以免學(xué)生花過多的時(shí)間查閱臨床書籍，糾纏在學(xué)生現(xiàn)階段難以理解的臨床問題上，注意保證討論的質(zhì)量。

再次，在討論中教師應(yīng)積極引導(dǎo)，讓學(xué)生以動(dòng)態(tài)的觀點(diǎn)觀察、思考、分析疾病的成因、發(fā)展過程、主要病變、死亡原因等，要求學(xué)生有意識(shí)地注意病理學(xué)總論知識(shí)和各論知識(shí)的結(jié)合、病理變化和臨床表現(xiàn)的結(jié)合、病理學(xué)知識(shí)和其他相關(guān)學(xué)科知識(shí)的結(jié)合。

最后，通過課堂獲得反饋信息，及時(shí)調(diào)整理論、病案的深度和廣度，使之與學(xué)生水平相適宜，并針對(duì)具體原因，做出行之有效的補(bǔ)救措施，以不斷改進(jìn)方法，確保教學(xué)質(zhì)量。

作者簡(jiǎn)介：

張麥秀（1957—），女，陜西人，臨床醫(yī)學(xué)學(xué)士，病理學(xué)講師，基礎(chǔ)學(xué)科主任，致力于高職病理學(xué)教學(xué)。

（本欄責(zé)任編輯：何惠玲）