帶蒂下部前鋸肌肌皮瓣及筋膜皮瓣的臨床應(yīng)用

[摘要]目的：探討帶蒂下部前鋸肌肌皮瓣及筋膜皮瓣修復(fù)皮膚軟組織缺損的可行性。方法：采用5例肌皮瓣、4例筋膜皮瓣修復(fù)皮膚軟組織缺損患者共9例，其中腋窩3例，頸部2例，胸部2例，上臂1例，背部1例。結(jié)果：9例皮瓣完全存活，無供血不足及靜脈回流障礙，供區(qū)瘢痕隱蔽，無“翼狀”肩胛出現(xiàn)。結(jié)論：下部前鋸肌肌皮瓣或筋膜皮瓣血管蒂長，血管管徑粗，便于操作，皮瓣不臃腫，易于塑形，供區(qū)并發(fā)癥少，是一種值得推廣應(yīng)用的皮瓣。

[關(guān)鍵詞]皮膚軟組織缺損；肌皮瓣；筋膜皮瓣；前鋸肌

[中圖分類號]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1008－6455(2007)07－0897－03

自1982年Takayanigi首先應(yīng)用下部前鋸肌肌皮瓣游離移植修復(fù)足部創(chuàng)面以來，國外陸續(xù)報道應(yīng)用該肌瓣、肌皮瓣、肌骨皮瓣游離移植修復(fù)體表皮膚軟組織缺損及頭面部、四肢等部位的軟組織缺損，但對該組織瓣的帶蒂轉(zhuǎn)移應(yīng)用不多；國內(nèi)對該組織瓣的游離移植應(yīng)用較少，帶蒂轉(zhuǎn)移應(yīng)用更為罕見。筆者自2003年7月以來應(yīng)用該肌皮瓣及筋膜皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移修復(fù)鄰近部位皮膚缺損及難治性創(chuàng)面9例，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 應(yīng)用解剖

前鋸肌為緊貼胸廓外側(cè)面的扁肌，按肌束起止和功能可分為上、中、下三部分，下部前鋸肌以5－8(60％)肌齒或6－9(40％)肌齒起于肋的外側(cè)面，肌纖維斜向后內(nèi)上方，止于肩胛骨下角的內(nèi)側(cè)面。上、中部前鋸肌的血供主要來自胸外側(cè)動脈，下部前鋸肌的血供主要來自胸背動脈的前鋸肌支。胸背動脈自肩胛下動脈分出后沿腋后線下行，在大圓肌前方發(fā)出1－3支前鋸肌支，再延續(xù)為背闊肌支。前鋸肌支走行于后部前鋸肌的淺面，與其支配神經(jīng)胸長神經(jīng)主支伴行，在肌肉的后、中1/3交界處分支入肌。前鋸肌血供類似手指血供模式，前鋸肌支發(fā)出分支供應(yīng)兩鄰近肌齒的叫肌齒總動脈，而單獨(dú)供應(yīng)一肌齒的叫肌齒固有動脈，肌齒固有動脈在肌齒內(nèi)繼續(xù)以高度節(jié)段式的方式向前傳遞，肌齒內(nèi)的分支血管以及肌齒與肌齒之間的分支血管相互有交通支，前鋸肌支還可通過肌齒內(nèi)的交通支以及肋骨骨膜與肋問血管取得聯(lián)系。前鋸肌支伴行靜脈一般為2支，最后均回流入胸背靜脈。

2 臨床資料

本組9例，男6例，女3例，年齡17－59歲；腋臭術(shù)后感染腋窩皮膚壞死3例，胸部放射性潰病2例，頸部瘢痕松解創(chuàng)面2例，外傷后上臂皮膚缺損1例，背部鱗癌切除后創(chuàng)面1例；皮膚缺損面積5cm×4cm－12 cm×8.5cm；使用肌皮瓣5例，筋膜皮瓣4例。

3 手術(shù)方法

3．1 皮瓣設(shè)計：皮瓣切取范圍，上至乳房下皺襞，下至第9肋，后至背闊肌前緣，前可達(dá)鎖骨中線內(nèi)側(cè)2cm。皮瓣通常設(shè)計為橢圓形，以便供區(qū)關(guān)閉，以第7或第8肌齒作為皮瓣的縱軸，皮瓣面積比受區(qū)創(chuàng)面大10％，蒂部切口線沿背闊肌前緣呈“Z”字形向腋窩延伸。

3．2 皮瓣切取：患者取側(cè)臥位，切開背闊肌前緣，解剖至深筋膜，向后推開背闊肌，即可見胸背神經(jīng)血管束，找到胸背動脈發(fā)出的前鋸肌支及伴行的胸長神經(jīng)主支，再于皮瓣周緣逐層切開。如切取肌皮瓣，于肌肉下方緊貼肋骨鈍性分離，前方前鋸肌起點(diǎn)與肋骨骨膜粘連緊密，需改用銳性分離，后方分離至血管入肌點(diǎn)后2－3cm，即可橫斷肌束，剩余肌肉殘端縫回至側(cè)胸壁，以免術(shù)后引起翼狀肩胛；切取筋膜皮瓣需緊貼前鋸肌表面分離，必要時可攜帶部分肌肉，結(jié)扎筋膜內(nèi)發(fā)向前鋸肌的血管穿支，皮瓣邊緣與筋膜或肌膜暫時縫合，以免破壞血管網(wǎng)的完整。將皮瓣向蒂部方向掀起，分離血管蒂時于“Y”形分叉處以遠(yuǎn)結(jié)扎背闊肌支，如仍嫌不足，結(jié)扎旋肩胛動脈繼續(xù)向上分離至肩胛下動脈發(fā)出處，最長游離血管蒂達(dá)15cm。術(shù)中特別注意勿損傷胸長神經(jīng)發(fā)向上中部前鋸肌的神經(jīng)分支及與血管蒂伴行的胸背神經(jīng)。本組均通過皮下隧道轉(zhuǎn)移至受區(qū)創(chuàng)面，皮瓣下放置引流片。供區(qū)直接拉攏縫合或取中厚皮片移植。

4 結(jié)果

5例肌皮瓣、4例筋膜皮瓣完全存活，無供血不足及靜脈回流障礙，隨訪5月－2年，無“翼狀”肩胛出現(xiàn)，供區(qū)瘢痕隱蔽，供側(cè)肩關(guān)節(jié)活動幅度與活動力量完全正常。

典型病例：某男，19歲，機(jī)器絞傷左上肢2天由外院轉(zhuǎn)送入院。檢查：左上臂中上段一9cm×7cm皮膚缺損，肌肉外露；左肩、左上臂、左肘見皮膚擦傷，深及真皮，彌漫性滲血。入院第5天行前鋸肌筋膜皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移及自體刃厚皮移植修復(fù)創(chuàng)面，術(shù)后12天創(chuàng)面愈合，傷口拆線；術(shù)后一個月復(fù)診供區(qū)瘢痕不明顯，無“翼狀’肩胛出現(xiàn)。

5 討論

5．1 本皮瓣表面皮膚的血供研究：近二十年來，前鋸肌組織瓣在修復(fù)重建外科中得到了廣泛的應(yīng)用。文獻(xiàn)報道有用于四肢、胸壁、背骶部體表缺損及頸部瘢痕松解后創(chuàng)面的修復(fù)，頰部全層缺損的修復(fù)，頸段食管的重建，膿胸的填塞，晚期面癱的治療，以及結(jié)合骨瓣修復(fù)伴隨顱骨、上頜骨、下頜骨缺損的復(fù)合組織缺損；使用方式靈活多樣，可以不同成分組合，使用肌瓣、肌皮瓣、筋膜瓣、筋膜脂肪瓣，可結(jié)合肩胛骨或肋骨等骨瓣，也可通過肩胛下血管蒂攜帶背闊肌等形成一蒂雙瓣或一蒂多瓣；可游離移植，也可帶蒂轉(zhuǎn)移。但國內(nèi)外學(xué)者較少使用該組織瓣的皮膚成分，修復(fù)皮膚軟組織缺損一般采用肌瓣移植結(jié)合游離植皮的方法，或僅攜帶一小塊皮膚以監(jiān)測組織瓣的血運(yùn)，主要原因就是擔(dān)心表面皮膚壞死。前鋸肌后1/3及淺面走行的血管蒂被背闊肌覆蓋，表面皮膚由背闊肌穿支所供應(yīng)；但前鋸肌前2/3緊鄰皮下組織及皮膚，筆者切取筋膜皮瓣時見多個不固定的血管穿支從肌肉內(nèi)穿出供應(yīng)表面皮膚。Pittet B等也證實(shí)前鋸肌遠(yuǎn)端存在肌皮穿支，并且發(fā)現(xiàn)這些穿支來自肋間動脈，營養(yǎng)皮膚的同時還發(fā)出分支營養(yǎng)前鋸肌，但他們未能見到這些肋問血管穿支與胸背動脈前鋸肌支有直接吻合，因此推測肋問血管穿支與胸背動脈前鋸肌支存在交通支，這些交通支平時不開放，皮瓣切取后來自肋問動脈的血流被阻斷，這些交通支得以開放，從而保證表面皮膚的存活。Mi－jatovic D等通過胸背動脈前鋸肌支的灌注研究發(fā)現(xiàn)，下部前鋸肌表面皮膚染色范圍為138.22－149.36cm²，因而認(rèn)為只要皮瓣面積適當(dāng)，就不會有皮膚壞死之虞。筆者認(rèn)為，前鋸肌表面的筋膜對皮瓣存活起著非常重要的作用，肋問動脈的肌皮穿支或肌間隔穿支，胸外側(cè)動脈的皮支，胸背動脈前鋸肌支的筋膜支以及胸背動脈背闊肌支的肌皮穿支等在該筋膜內(nèi)形成廣泛吻合，該筋膜內(nèi)血管網(wǎng)是表面皮膚仔活的基礎(chǔ)。本組4例筋膜瓣無一例壞死以及有學(xué)者成功移植筋膜瓣或筋膜脂肪瓣就是強(qiáng)有力的佐證。

5．2 本皮瓣應(yīng)用的優(yōu)缺點(diǎn)：筆者目前對該皮瓣的應(yīng)用豐要限于帶蒂轉(zhuǎn)移，總結(jié)具有以下優(yōu)點(diǎn)：①前鋸肌肌齒扁平，皮瓣薄，移植后不臃腫，且多個肌齒適宜充填不規(guī)則死腔；②皮膚柔軟無毛，顏色與面頸、前胸、上臂等較匹配；③供區(qū)隱蔽，并發(fā)癥少，手術(shù)時切取2－3條肌齒，將肌齒殘端縫回至側(cè)胸壁，注意保留上中部前鋸肌的神經(jīng)支配，不致引起“翼狀”肩胛及供側(cè)肩關(guān)節(jié)功能受損；④切取方式靈活多樣，可任意組合，可切取肌瓣、肌皮瓣、筋膜瓣、筋膜皮瓣、肌骨皮瓣，可通過肩胛下血管蒂攜帶背闊肌肌皮瓣、肩胛皮瓣，形成一蒂雙瓣或一蒂多瓣；⑤血管變異少，手術(shù)操作容易；血管蒂長，能無張力轉(zhuǎn)移至受區(qū)；血管管徑粗，也適宜游離移植。但該組織瓣主要適宜修復(fù)中小創(chuàng)面，對較大較深的皮膚軟組織缺損需改用背闊肌肌皮瓣或結(jié)合背闊肌肌皮瓣修復(fù)。