鼻背筋膜下鼻假體置入隆鼻１７６例總結分析

[摘要]目的：尋求隆鼻手術的最佳層次并探討術中注意事項。方法：對176例鼻梁低平者，行鼻背筋膜下放置鼻假體支架進行隆鼻手術，并進行總結分析。結果：170例術后隆鼻效果滿意，滿意率達96.6％以上。6例因假體形態不佳、偏移而再次手術，經再次手術后3個月－2年的隨訪觀察，除2例腫脹消退時間較長外，就醫者對術后效果均滿意。結論：由?？漆t師實施手術是減少隆鼻術失敗的關鍵。采取一些措施后鼻背筋膜下放置鼻假體支架行隆鼻手術可取得較好手術效果，是一種可行的方法。

[關鍵詞]鼻背筋膜；隆鼻術；鼻假體

[中圖分類號]R622 [文獻標識碼]A [文章編號]1008－6455(2007)07－0933－03

鼻美容整形手術經歷了漫長的進程，尤其是近一個世紀以來，美容整形技術的迅速提高，鼻美容整形及其相關研究已成為相對獨立的一個分支學科。目前隆鼻術在我國美容整形手術中的數量位居第三。醫用固體硅橡膠已成為隆鼻術中最常用的假體材料即鼻支架。隆鼻時鼻支架放置層次多在骨膜下或鼻部深筋膜下。自2005年7月－2007年1月共行鼻背筋膜下鼻假體置入隆鼻176例，獲得了滿意效果，現報道如下。

1 臨床資料

本組共176例，其中女157例，男19例。年齡17－48歲。先天性鞍鼻畸形21例，外傷性鞍鼻畸形8例，6例在外院因術后假體形態不佳、偏移，鼻梁不同程度低平要求隆鼻者141例。隆鼻材料：171例就醫者采用“L”形硅橡膠鼻支架隆鼻，余5例就醫者用柳葉形硅橡膠鼻支架隆鼻。

2 手術方法

2．1 術區設計：用美藍標出鼻梁正中線、鼻根“黃金點”(即眉間中點和內眥間中點連線之中點)嘲、假體置入位置及切口線。

2．2 麻醉：均采用局部浸潤麻醉，用含有腎上腺素的1％利多卡因行鼻孔內切口及假體周圍浸潤麻醉，再次手術者可加行雙側眶上、下神經阻滯麻醉。

2．3 操作步驟：①沿右側鼻孔內切口切開，術中銳性分離腔隙，分離層次是在鼻背筋膜下；②剝離范圍可按標線進行，兩側超過鼻模型寬度0.5cm左右，如果假體較厚，剝離范圍應寬些；如原假體位于鼻背筋膜的深面，則只需將腔隙的大小形態作相應的調整；⑧雕刻或更換新假體，碘伏溶液沖洗腔后，將假體用慶大霉素處理后置入鼻背筋膜下的腔隙內，隆鼻效果滿意；④縫合切口，用紅霉素眼膏外涂于切口上，外用冰紗布冷敷30min；⑤術后應用口服抗生素3－5天，預防感染，術后5－7天拆線，另囑兩周內勿碰撞鼻子。

3 結果

通過電話聯系以及定期來訪等方式進行追蹤隨訪，隨訪時間3個月－2年，168例術后隆鼻效果滿意，均取得了較好的臨床效果。147例局部水腫但一般在術后3－5天消失；其中2例術后鼻部青紫腫脹時間較長(2周)，6例形態欠佳，其中4例鼻支架輕度偏斜，外用手法矯正后基本滿意；2例鼻梁部位鼻支架偏粗且鼻梁較高，二次手術取出鼻支架重新雕刻再置入后就醫者滿意。皮膚瘀血嚴重水腫29例，以兩眼下瞼及眉間皮膚瘀血、水腫較多見，且隨訪這29例發現，就醫者皮下瘀血、水腫均在10天內消失；鼻尖紅腫3例，均系鼻尖部腔隙分離較淺所致，經修整后癥狀消失；1例術后3個月鼻梁部位發紅(可能排異反應)，經藥物處理無效，取出鼻假體，經換用其它鼻假體再次手術后，效果滿意；3例鼻假體(下端)外露，假體取出稍加修整后康復。

4 討論

4．1 隆鼻術對面部往往有很顯著的改善，也是東方女性最常接受的美容整形手術之一。但隆鼻術后效果不滿意者屢見不鮮，如表現為鼻尖圓鈍低平、鼻根部過高、鼻梁僵硬、“通天鼻”、鼻背過寬、鼻部歪斜、鼻假體漂浮等。對于鼻假體置入的層次，無論是骨膜下還是骨膜表面，從尸體解剖和新鮮尸體模擬手術中發現，鼻背的骨膜可以用骨膜剝離子輕易推開，但卻很難形成一個可以容納假體的完整腔隙，而實際上將假體置入鼻背筋膜下即可解決這一問題。本文就鼻假體放入鼻背筋膜下的腔隙進行了臨床探討。

4．2 隆鼻術關鍵的三個環節：確定黃金點，畫出分離范圍即鼻支架輪廓線；選擇合適的固體硅橡膠鼻支架并進行雕塑；分離鼻部腔隙和鼻支架放置塑形。隆鼻術看似簡單，但要做出一個外形挺拔且和面部其他面部器官形態相協調的鼻子是有一定難度的，上述三個環節都要認真仔細，不可偏廢?！包S金點”即隆鼻時鼻支架放置的最高點，確定好“黃金點”的位置對術后效果影響很大，此點高則鼻額角模糊，給人以僵硬不自然之感；此點低，則顯得鼻根高度不足，整個鼻部縱軸較短；都有損于鼻與臉形之間的協調，使美感消失。手術中我們將“黃金點’定存眉間連線與兩內眥間連線中點連線的中點，列于兩內眥間距較短、臉形瘦小者可將黃金點稍降低0.1－0.2cm。

4．3 鼻位于顏面中部，位置很重要，一個端正秀美的鼻外形給人的容貌增加幾分美感，但要塑造美好的鼻外形并非易事，施術者不但要有一定的美容外科經驗和藝術修養，同時還要掌握鼻梁和顏面的解剖關系才能做好隆鼻手術。選擇合適的硅橡膠鼻支架及其雕塑是直接關系到隆鼻術成敗的關鍵環節。一般鼻梁輕微塌陷而鼻尖正常者可選用柳葉形鼻支架或用L形鼻支架，但要將鼻假體短臂修短，還要將鼻假體的鼻尖部修薄，對鼻梁塌陷同時伴有鼻尖扁平者選用L形鼻支架。鼻支架寬度設計需根據每個人的臉形及五官特征而定。一般臉龐較大、眉、眼、口及鼻下端均較大者應盡量使假體略寬些，反之應將鼻支架雕刻略窄些。又可根據假體的形態來決定雕刻鼻支架的背側或腹側。

4．4 分離鼻部腔隙也很重要，分離范圍應略大于鼻支架或分離范圍與鼻支架大小相符。若分離腔隙過大則鼻支架置入后活動度大易歪斜，且對鼻部及周圍軟組織損傷過重易發生術后局部水腫，皮膚瘀血等，筆者所做176例中有29例出現術后局部較重的腫脹及皮膚瘀血，占隆鼻總數16.5％。分離腔隙過小則不易放置鼻支架，且鼻尖部張力較高，導致鼻尖部發紅或鼻尖部假體外露；強行放入鼻支架會影響局部軟組織血運，嚴重者可導致皮膚壞死。隆鼻術中分離層次即鼻支架放入的位置眾說不一，有些術者認為應該放置鼻支架于鼻骨骨膜下，根據我們的體會及鼻部解剖關系特點，筆者認為：鼻骨骨膜很薄，緊貼鼻骨表面，在骨膜下剝離所形成的腔隙很小且有時很難分離，況且隆鼻術是在盲視下進行，有時分離到骨膜下但骨膜可能已破裂，鼻假體仍足置入鼻背筋膜下。我們認為鼻背筋膜下層次清晰、易于剝離形成腔隙，筆者所做隆鼻術均在骨膜上的鼻背筋膜下放置鼻支架，只要分離腔隙大小合適、層次準確不要將皮下組織誤認為是鼻背筋膜，則放置鼻支架后固定良好，未出現鼻支架假體漂浮或假體形態外露等現象。大多數術者傾向于將假體置入鼻背筋膜的深面。另一種方法是將假體置于鼻骨骨膜下，此術式操作復雜，創傷大，出血也較多，術后腫脹瘀血明顯，消腫也較慢，且置入較厚的支架有一定的困難。如果假體置入皮下組織深面，則假體易出現移位，經長期摩擦易引起外漏，且在強光下出現陰影。

4．5 對于假體放置在皮下組織的就醫者再次行隆鼻術時，需重新在鼻背筋膜深面分離，這時存在兩個隧道，置入假體時應將假體緊貼鼻軟骨、鼻骨表面緩慢推進或借助導入器導入鼻背筋膜之深面。置入后判斷假體能否在鼻骨上移動，若有移動說明假體在皮下組織深層，應重新放置，直至假體穩定。為了增加假體的穩定性，有多種技巧可以采納，如使鼻骨表面粗糙，假體打洞，假體腹側開槽以及經皮縫合固定假體等。再次隆鼻時，由于重新調整腔隙，導致其空間往往較大，妥善的外固定對保障假體穩定非常重要。

鼻在面部所處的位置決定了其外形的美與否對容貌有很大影響，所以備受人們的重視，而且是整形外科醫師臨床工作的重點之一。但是，現有的鼻美容整形的材料和方法并非是最理想的，因此，有較多的學者在不斷地探索、改進鼻美容整形的材料與方法。相信，經過學者們的不斷努力，鼻美容整形的手術效果將會越來越好。