聯合遠位組織再造尿道修復復雜尿道下裂

[摘要]目的：探索并總結復雜尿道下裂的修復方法。方法：2003年6月至2006年12月對32例復雜尿道下裂分別采用陰股溝中厚皮片游離移植、口腔粘膜游離移植、口腔粘膜耦合局部皮瓣、陰股溝中厚皮片耦合局部皮瓣再造尿道4種方法修復各型復雜尿道下裂。結果：隨訪半年－2年，除2例尿漏外，其余病例陰莖形態良好，排尿正常，無一例發生尿道狹窄或憩室，供區無明顯畸形。結論：對于復雜的尿道下裂應遵循整體考慮，聯合遠位組織，綜合利用現有材料，留有后路的指導思想，聯合應用口腔粘膜、陰股溝中厚皮片再造尿道或與鄰位皮瓣組合的方法修復的成功率高，值得推廣。

[關鍵詞]尿道下裂；尿道再造；口腔粘膜；陰股溝中厚皮；皮瓣

[中圖分類號]R695 [文獻標識碼]A [文章編號]1008－6455(2007)07－0906－02

尿道下裂的手術治療方法很多，高達250多種，已報道的修復失敗率為10％－34％，至今仍無一種標準化或理想的方法。特別是一些嚴重的尿道下裂或者經過多次手術失敗的病例，治療更為棘手。我們白2003年6月至2006年12月，應用遠位組織聯合再造尿道修復復雜尿道下裂共32例，效果良好，總結如下。

1 臨床資料

本組共32例，年齡最小6個月，最大28歲。陰莖陰囊型10例，陰囊型17例，會陰型5例。未作任何手術治療6例。再次手術26例，其中手術治療一次失敗10例，手術治療二次失敗8例，手術治療三次以上五次以下(含五次)失敗6例，手術次數高達6次的2例。

2 方法

所有病例均采用氣管插管全麻。根據實際情況確定Ⅰ期或Ⅱ期手術，如需分Ⅱ期手術的病例，可于Ⅰ期手術行陰莖彎曲畸形矯直，陰莖頭復位，尿道外口擴大術的同時植入粘膜或皮片形成整個尿道或半側尿道。方便Ⅱ期完成整個尿道和尿道接合。

2．1 術式選擇：陰股溝中厚皮片游離移植再造尿道8例；口腔粘膜游離移植再造尿道4例；口腔粘膜耦合皮瓣再造尿道12例；陰股溝中厚皮片耦合皮瓣再造尿道8例。

2．2 用于再造尿道的覆蓋組織：包皮瓣6例，陰囊前動脈皮瓣16例，陰囊縱隔瓣10例。

2．3 術后處理：術后再造尿道內置多孔硅膠尿道支架，支架內填塞沾有抗生素干粉的油綢，尿道外口以石砧油球封閉，常規置膀胱造瘺管，3天后拔除油綢和石蠟油球，每天向導管支架內滴入碘伏，視尿道分泌物的情況在3－7天內試尿，7天去除包扎及拔除支架，拆除縫線，讓其自由排尿正常后1－2天后拔除膀胱造瘺管。

3 結果

本組病例中，Ⅰ期完成23例，Ⅱ期完成9例。術后早期無一例出現供區或受區出血或血腫，住院期間發生尿漏2例，經換藥治愈1例，未愈1例。隨訪半年－2年，除2例尿漏外，其余病例陰莖外形良好，無瘢痕攣縮，陰莖勃起正常，無側彎，排尿正常，尿線粗，連續，無中斷。尿道鏡檢查再造尿道無狹窄和憩室，壁光滑，內壁結構與正常尿道粘膜接近。供區組織尤明顯畸形。

4 討論

從整形外科的角度來看，尿道下裂的本質是組織缺損和移位。其修復的難度也在此，特別是反復多次于術后仍失敗的病例，不但周圍可利用的組織甚少，而且也因手術創傷遺留下局部血運較差的瘢痕組織。因而，單純采用一種組織或僅限于鄰近的陰莖陰囊組織并不能取得良好的效果，只會增加新的組織缺損和移位。聯合遠位組織現造尿道可明顯避免這些不足。既往也有較多的文獻報道應用腹部、腹股溝、大腿等部位的全厚或中厚皮片和膀胱粘膜用于再造尿道，雖有不犧牲鄰近組織的優點，但除了膀胱粘膜外，這些部位的皮片游離移植再造的尿道均存在著缺乏彈性、攣縮、狹窄等不足而受到限制。而膀胱粘膜雖是最接近尿道組織的材料，但也存在取材創傷太大，術后尿道刺激癥較明顯等并發癥，目前也較少應用。

4．1 口腔粘膜應用于尿道的重建，國外己應用很長時間，近年來國內不少學者也做了不少有價值的研究，證實其是一種優良的尿道重建材料。具有成活高、柔韌、不攣縮、不易狹窄、抗浸漬力強，遠期效果好，取材容易，供區隱蔽，其再造尿道的抗感染性明顯優于皮膚等優點。其應用的形式也不僅限于游離移植。

4．2 陰股溝中厚皮片作尿道重建的材料，雖然也是皮片作材料的一種，但其不同于其他如腹股溝、上臂、大腿等部位的皮片。國內外的學者通過觀察不同部位的皮膚中雄激素受體含量的比較研究中發現，會陰區中的皮膚中如包皮，陰囊，陰股溝中的雄激素受體含量很高。最高是包皮，其次是陰囊，再次就是陰股溝區，這些受體均受雄激素調控，其具有可隨發育而有生長延伸，彈性好，回縮力低的特點。但同時雄激素受體多的皮膚中皮膚附屬器可能也會多，采取中厚片則可避免這些不足。我們在臨床實踐中也發現，剛切除下來的陰股溝中厚皮肉眼觀幾乎與切取前設計的長度一樣，遠期尿道鏡觀察皮片也無攣縮，變硬，長毛，分泌異常等表現。這是其優異于傳統部位的皮片的特點，所以同樣比較適合用于作外生殖組織的修復的材料。包皮或陰囊皮膚組織無疑也是尿道重建的好材料，但其多用于重建尿道的覆蓋，而且往往經過手術失敗的病例其包皮或陰囊皮膚組織已嚴重破壞和缺乏，選擇陰股溝中厚皮片作尿道材料，具有不攣縮，有伸展性，彈性好，供區隱蔽，可減少其他部位的創傷等優點。

4．3 充分運用用整形外科原則，采用遠位組織聯合鄰近組織，靈活選擇方法。對于復雜的尿道下裂，特別是多次手術失敗，組織破壞嚴重的病例應遵循整體考慮，多部位組織聯合，綜合利用，留有后路的指導思想，不盲追求Ⅰ期完成。本組9例Ⅱ期完成病例，均因局部組織瘢痕化明顯，陰莖矯直后局部組織明顯不足，我們采用于陰莖海綿體包膜上植上粘膜或皮片作尿道的一側，或者用粘膜或皮片游離移植形成整條尿道后先埋植于陰莖海綿體包膜上，于半年后再Ⅱ期完成尿道的對接和覆蓋的方法，效果良好，其中2例手術達6次均失敗的病例用此法均獲得成功。無一例再失敗。其次，在鄰近組織有限，血管破壞嚴重的條件下，盡量利用遠位組織作尿道，鄰近組織作覆蓋。因為有了遠位組織如口腔粘膜、陰股溝皮作尿道材料，我們就可以不用犧牲包皮瓣或陰囊前動、靜脈皮瓣，陰囊縱隔瓣等血供可靠的組織，有效減少因覆蓋組織不足帶來的并發癥，用這些組織作覆蓋可以為再造的尿道提供了充足的血供，加快愈合，提高抗感染能力，還可以加厚尿道外周的組織量，不易滲漏，大大降低尿瘺和尿道狹窄的發生率，即使手術失敗，也不致于下次再無組織可用。

致謝：感謝中國醫學科學院整形外科醫院李森愷教授的指導和幫助