牽引成骨術(shù)配合正畸治療矯治成人骨性ＡｎｇｌｅⅡ類錯(cuò)（牙／合）畸形

[摘要]目的：探討正畸治療在骨牽引成骨術(shù)治療成人骨性安氏Ⅱ類錯(cuò)(牙/合)的方法和特點(diǎn)。方法：總結(jié)分析近年來(lái)經(jīng)骨牽引成骨術(shù)與正畸聯(lián)合治療的骨性安氏Ⅱ類錯(cuò)(牙/合)病例5例，著重討論手術(shù)前后正畸治療特點(diǎn)。結(jié)果：本研究5例患者經(jīng)聯(lián)合治療后，頜骨關(guān)系正常，牙弓形態(tài)及曲線正常，牙排列整齊，咬合關(guān)系好，面型及功能均獲明顯改善，療效滿意。結(jié)論：骨牽引成骨術(shù)與正畸聯(lián)合治療是矯治成人骨性安氏ⅡI類錯(cuò)(牙/合)的有效方法，合理的正畸治療是成功的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞]正畸治療；骨牽引成骨術(shù)；骨性安氏Ⅱ類錯(cuò)(牙/合)；成人

[中圖分類號(hào)]R783.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008－6455(2007)07－0966－03

多數(shù)成人骨性AngleⅡ類錯(cuò)(牙/合)畸形的患者，是一類以下頜發(fā)育不足，頦后縮，面高異常，唇閉合不全為特征的原發(fā)或繼發(fā)性骨性錯(cuò)黯畸形。該類畸形不僅存在頜骨異常所致的顏面不調(diào)，也同時(shí)存在牙一牙槽弓形態(tài)的代償性畸形。當(dāng)骨骼畸形較為嚴(yán)重，單純采用正頜手術(shù)解決頜骨矢向關(guān)系不調(diào)或僅用常規(guī)正畸治療恢復(fù)牙的咬合接觸，均難以達(dá)到形態(tài)和功能完美結(jié)合的理想治療目標(biāo)和穩(wěn)定的療效。而正畸結(jié)合正頜外科治療能使治療效果較為完美。骨牽引成骨術(shù)是一種可選的延長(zhǎng)下頜的手段，它具有減少神經(jīng)創(chuàng)傷，減少術(shù)后疼痛及腫脹，增加穩(wěn)定性減少?gòu)?fù)發(fā)，減少頜間結(jié)扎固定的需要以及降低顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征的發(fā)生等一些優(yōu)點(diǎn)。尤其當(dāng)需要長(zhǎng)距離骨延伸時(shí)，骨牽引成骨術(shù)更是不可替代替。用骨牽引成骨術(shù)延長(zhǎng)下頜來(lái)治療骨性安氏Ⅱ類錯(cuò)(牙/合)在很多文獻(xiàn)中報(bào)道過(guò)，但較少涉及該類患者的正畸治療問題。本文探索牽引成骨術(shù)治療成人骨性AngleⅡ類錯(cuò)(牙/合)畸形過(guò)程中正畸治療方法與特點(diǎn)。

1 材料和方法

病例構(gòu)成：5例就診于我院門診，經(jīng)頭影測(cè)量和模型分析確診為成人骨性AngleⅡ類錯(cuò)(牙/合)畸形，重度下頜發(fā)育不足，下頜后縮明顯，深覆蓋Ⅲ°，深覆(牙/合)Ⅲ°的患者。其中男2例，女3例，平均年齡26．3歲。手術(shù)均采用Mendicom公司的口內(nèi)型頜骨牽引器。本組患者均作了術(shù)前、術(shù)后正畸治療，正畸治療均采用標(biāo)準(zhǔn)方絲弓矯治器技術(shù)矯治。

2 步驟

2．1 術(shù)前診斷：本組5例患者首先由兩科專家會(huì)診。通過(guò)分析病史、模型和X線頭影測(cè)量片，臨床檢查，確診病變部位、機(jī)理和程度，初步確定手術(shù)方法、目標(biāo)及制定相應(yīng)術(shù)前正畸的設(shè)計(jì)。

2．2 術(shù)前正畸：①去除牙弓的代償性狹窄：本組患者應(yīng)用了固定式快速擴(kuò)弓螺簧(1例)和過(guò)寬的弓絲(3例)，進(jìn)行術(shù)前或術(shù)中橫向開展上牙弓寬度以適應(yīng)延長(zhǎng)的下頜寬度，去除嚴(yán)重下頜后縮的患者伴有上頜骨的橫向發(fā)育不足。②去除牙齒的代償治療，排齊整平牙齒和駘曲線：本文5例患者使用前牙甲面導(dǎo)板、弓絲整平牙弓和搖椅曲來(lái)平整曲線，使前牙壓低，后牙伸長(zhǎng)，達(dá)到(牙/合)平面平整的目的。成人骨性AngleⅡ類錯(cuò)(牙/合)畸形的患者均存在不同程度的牙不齊、下前牙過(guò)長(zhǎng)及(牙/合)曲線異常。這種前牙關(guān)系阻礙手術(shù)時(shí)頜骨的移動(dòng)就位，使得正頜術(shù)后上下唇仍然不能恢復(fù)正常關(guān)系。而過(guò)陡的spee曲線，會(huì)使手術(shù)后前牙早接觸，牙弓中段開(牙/合)，可嚴(yán)重影響牙弓的穩(wěn)定性及口頜系統(tǒng)的健康。③上下牙弓形態(tài)協(xié)調(diào)及胎的調(diào)整：多次采用階段模型，在模型上按手術(shù)目標(biāo)對(duì)位觀察，了解牙弓前后長(zhǎng)度、寬度及牙齒的上下對(duì)應(yīng)接觸狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整或牽引，直至按手術(shù)要求的位置能基本或完全達(dá)到上下模型正常對(duì)合為止。

2．3 骨牽引成骨術(shù)前準(zhǔn)備：①模型外科：由于術(shù)前正畸已基本解決了術(shù)后咬合對(duì)位問題，手術(shù)已簡(jiǎn)化為頜骨整段移動(dòng)，故模型外科簡(jiǎn)化為直接在平行模型上作矢向移動(dòng)劃線觀察，即先按患者口中蠟記錄在模型上標(biāo)記出磨牙關(guān)系線，然后再前移下頜模型，按手術(shù)位對(duì)合，記錄新的下磨牙咬合線，由兩記錄線之差則可預(yù)測(cè)術(shù)中的下頜前移量。②手術(shù)弓絲的制作：選用與托槽溝相應(yīng)型號(hào)的方絲，彎成理想牙弓形態(tài)；使用游離牽引鉤，固定于每個(gè)托槽之間，以備用術(shù)后牽引固定。

2．4 骨牽引成骨術(shù)中正畸治療：術(shù)前正畸完成后，牽引器在全麻下口內(nèi)途徑截開骨段后置入骨性安氏Ⅱ類錯(cuò)(牙/合)患者下頜骨內(nèi)，術(shù)后5天開始牽引成骨治療，根據(jù)治療需要完成牽引成骨，一般為10－15天。后保留牽引器6－8周，待牽引區(qū)新生骨組織完全化后去除牽引器，穩(wěn)定期后可以開始術(shù)后正畸。在骨牽引成骨術(shù)中應(yīng)持續(xù)進(jìn)行正畸治療，不能中斷。在牽引成骨術(shù)中可以通過(guò)頜間彈力牽引、平面導(dǎo)板以及骨牽引器角度調(diào)整的外力對(duì)牽引成骨的方向進(jìn)行調(diào)節(jié)。

2．5 穩(wěn)定期后正畸治療和保持：頜骨牽引成骨術(shù)的術(shù)后正畸治療最具特色且較為復(fù)雜。術(shù)后正畸的首要任務(wù)是采用頜間垂直牽引，使脫離咬合的牙齒在短時(shí)間內(nèi)建立關(guān)系。在垂直牽引時(shí)，宜采用非常輕力。有些患者需要采用頜間交互牽引，在糾正后牙區(qū)開的同時(shí)，矯正后牙的覆蓋關(guān)系。同時(shí)繼續(xù)仔細(xì)調(diào)節(jié)咬合關(guān)系并關(guān)閉剩余間隙。以便進(jìn)一步調(diào)正(牙/合)位，校正中線和協(xié)調(diào)牙弓形態(tài)，精細(xì)調(diào)整咬合。患者術(shù)后采用上頜Hawley保持器，下頜粘結(jié)式保持器。

3 結(jié)果

5例患者經(jīng)聯(lián)合治療后，頜骨關(guān)系正常，牙弓形態(tài)及曲線正常，牙排列整齊，咬合關(guān)系好，面型及功能均獲明顯改善，療效滿意。

4 討論

4．1 術(shù)前正畸的重要性與特點(diǎn)：術(shù)前正畸對(duì)成人下頜后縮患者的治療，無(wú)論從功能上還是美學(xué)上都是非常重要的。成人下頜后縮畸形，常表現(xiàn)為牙弓窄長(zhǎng)，spee曲線陡，前牙伸長(zhǎng)，下頜后縮，嚴(yán)重影響咬合功能和而容美觀。這種畸形僅通過(guò)外科手術(shù)或止畸，難以達(dá)到理想的效果。故必須進(jìn)行正頜外科與正畸聯(lián)合治療。術(shù)前正畸的目的：正畸去除了前牙的干擾，提供下頜牽引延長(zhǎng)術(shù)中骨塊有較大的平穩(wěn)移動(dòng)幅度，上下頜骨可進(jìn)行整塊協(xié)調(diào)移動(dòng)，避免術(shù)中過(guò)度調(diào)磨有干擾的牙尖，或拔除無(wú)法調(diào)磨的干擾牙，保護(hù)牙體及牙列完整，以利于術(shù)后有廣泛的尖凹鎖結(jié)。保證治療效果的穩(wěn)定性，保護(hù)顳下頜關(guān)節(jié)和口頜系統(tǒng)神經(jīng)肌反射環(huán)的健康，使患者有協(xié)調(diào)、舒適的咀嚼功能，且顏而和牙列更加美觀。矯正錯(cuò)位牙齒以避免在下頜牽引延長(zhǎng)中出現(xiàn)機(jī)械干擾。嚴(yán)重下頜后縮的患者常伴有上頜骨的橫向發(fā)育不足，這樣有必要在術(shù)前或是術(shù)中橫向開展上牙弓寬度以適應(yīng)延長(zhǎng)的下頜寬度。Mattick等報(bào)道了3例成人骨性安氏錯(cuò)(牙/合)患者采用骨牽引成骨術(shù)治療的病例，3例術(shù)前正畸均進(jìn)行了上牙弓橫向開展。

4．2 骨牽引術(shù)中及穩(wěn)定期的正畸治療：正畸治療應(yīng)持續(xù)骨牽引成骨術(shù)及穩(wěn)定期全過(guò)程。臨床上獲得的牽引成骨的方向由于神經(jīng)肌肉作用、干擾等因素影響，與預(yù)期方向總有些細(xì)微出入。在牽引成骨術(shù)中可以通過(guò)外力對(duì)牽引成骨的方向進(jìn)行調(diào)節(jié)，Barry等認(rèn)為在骨牽引術(shù)中使用頜間彈力牽引可以更進(jìn)一步調(diào)節(jié)骨牽引的方向，頜間彈力牽引已被證實(shí)了在臨床上可以改變骨性及牙性關(guān)系。Hanson等認(rèn)為在骨牽引術(shù)中使用頜間彈力牽引可以垂直向、前后向及橫向調(diào)整骨牽引的方向，對(duì)于安氏Ⅱ類錯(cuò)牙合患者使用Ⅱ類牽引治療效果好。本文主要通過(guò)頜間彈力牽引、平面導(dǎo)板以及骨牽引器械角度的調(diào)整。

4．3 在骨牽引成骨術(shù)中常發(fā)生開(牙/合)的原因：頜骨牽引成骨術(shù)的術(shù)后正畸治療最具特色且較為復(fù)雜。單純上下頜骨牽引成骨術(shù)后，頜骨的畸形得以矯正，但上下頜間牙齒往往無(wú)咬合接觸，尤其是后牙區(qū)，上下頜磨牙脫離咬合，出現(xiàn)局部開(牙/合)可導(dǎo)致個(gè)別前牙的咬合創(chuàng)傷，且牙關(guān)系不穩(wěn)定，進(jìn)一步導(dǎo)致頜骨關(guān)系的不穩(wěn)定。造成開(牙/合)的原因可能有以下幾點(diǎn)：①術(shù)中牽引器較難精確定位和固定導(dǎo)致骨牽引方向與預(yù)期方向稍有出入。②下頜牽引術(shù)中，頜面部肌肉系統(tǒng)的牽張，使下頜骨以兩側(cè)髁突連線為軸順時(shí)針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)致開(牙/合)。③過(guò)深的曲線和過(guò)度萌出的下頜第二磨牙可導(dǎo)致骨牽引過(guò)程中發(fā)生開(牙/合)，所以術(shù)前正畸時(shí)應(yīng)整平牙列，過(guò)長(zhǎng)的下頜第二磨牙需要上帶環(huán)壓低。Hanson等Ⅲ認(rèn)為骨性安氏Ⅱ類患者在下頜骨雙側(cè)牽引成骨術(shù)中，前牙區(qū)開(牙/合)是很常見的，可以通過(guò)調(diào)整牽引器角度和前牙區(qū)垂直彈力牽引米矯正下頜順時(shí)針旋轉(zhuǎn)。這樣，開(牙/合)現(xiàn)象通過(guò)下頜逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)和伸長(zhǎng)前牙得以糾正。Peltomak等認(rèn)為在骨牽引成骨術(shù)中使用頜間彈力牽引能有效地減少下頜平面角和關(guān)閉開(牙/合)。另外，在骨牽引成骨術(shù)中，還可通過(guò)交互牽引矯治反(牙/合)或側(cè)向移動(dòng)下頜。本組有兩例在術(shù)中出現(xiàn)單側(cè)后牙反(牙/合)后通過(guò)頜問交互牽引得以矯正。

4．4 術(shù)后正畸的重要性：骨牽引結(jié)束后，應(yīng)保留牽引器大約8周或更長(zhǎng)時(shí)間。待X線片證實(shí)了有骨皮質(zhì)邊緣形成和下頜新生骨骨化后去除牽引器，穩(wěn)定期后可以開始術(shù)后正畸。頜骨牽引成骨術(shù)后，由于肌肉的牽拉，頜骨有復(fù)發(fā)的趨勢(shì)，因此除在牽引成骨術(shù)后保留骨牽張器2－3個(gè)月外，還應(yīng)在術(shù)后正畸治療時(shí)，盡早換用較粗的唇弓，以利于進(jìn)行Ⅱ類或Ⅲ類頜間牽引，防止頜骨畸形復(fù)發(fā)。術(shù)后由于上下牙列改變咬合關(guān)系后，存在一些個(gè)別牙的不協(xié)調(diào)，故必須進(jìn)行牙關(guān)系的精細(xì)調(diào)整，以取得滿意的矯治效果。同時(shí)要加強(qiáng)顳下頜關(guān)節(jié)的功能訓(xùn)練，囑患者進(jìn)行主動(dòng)性張口訓(xùn)練，改善開口度，減少繼發(fā)性顳下頜關(guān)節(jié)癥狀。本組應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)方絲弓矯治器加常規(guī)頜間牽引和一些局部曲、彈簧對(duì)牙弓進(jìn)行細(xì)微調(diào)整，以保持治療效果的穩(wěn)定。