應用胸鎖乳突肌瓣治療晚期面癱

[摘要]目的：探討應用胸鎖乳突肌瓣治療晚期面癱的療效。方法：保留胸鎖乳突肌的乳突附著點將胸骨的胸骨頭和鎖骨頭切斷，游離肌腹，經頰部皮下的弧形隧道與患側的上下唇口輪匝肌縫合，替代口周癱瘓的肌肉，治療因面癱所致的口鼻畸形、皮膚松弛及口角活動障礙。結果：本組8例面癱患者術后靜態時口角對稱，1周后能活動患側口角，術后1個月經訓練能恢復笑容，經電話隨訪，所有病例口部活動術后半年恢復滿意。結論：胸鎖乳突肌瓣能矯正晚期面癱所致的口鼻畸形，并重建患側口部活動、恢復部分口部表情。

[關鍵詞]胸鎖乳突肌瓣；治療；晚期面癱

[中圖分類號]R622 [文獻標識碼]A [文章編號]1008－6455(2007)07－0900－03

2005年1月至2006年12月，我們應用同側胸鎖乳突肌瓣治療晚期面癱8例，經近期隨訪，效果滿意，報道如下。

1 臨床資料

本組8例，男3例，女5例；年齡26－42歲，平均30.5歲。病史最長22年，最短2年。病因：耳源性4例，先天發育不全伴面癱1例，醫源性面神經損傷3例。本組病例均為完全性晚期面癱，應用胸鎖乳突肌瓣轉移術矯正口鼻畸形。

2 手術方法

2．1 手術切口設計：手術切口既要充分顯露手術區域，又要考慮美觀，盡量減少切口瘢痕。從患側耳前開始，沿耳屏耳垂向下，自下頜骨后緣下行至下頜角轉向頸側方呈弧形，經胸鎖乳突肌后緣下行順鎖骨上緣向內上止于同側胸鎖關節。該切口能充分顯露胸鎖乳突肌的全長，同時使頸部切口偏向頸后方，瘢痕較為隱蔽。為便于胸鎖乳突肌與口輪匝肌縫合，沿患側鼻唇溝做一附加切口，通過該切口可以提升患側口角。

2．2 手術操作：按設計線切開皮膚，沿頸闊肌深面潛行剝離，掀起后顯露胸鎖乳突肌全長，注意保護頸外靜脈，盡可能保留頸叢神經。切斷胸鎖乳突肌胸骨鎖骨附著點，充分止血。沿該肌深面向乳突端分離，注意保護深部的頸靜脈，在中下部遇到小的滋養血管可以結扎，但上部的滋養血管應保留。在該肌中部后緣仔細解剖出副神經，沿該神經向乳突端分離，在胸鎖乳突肌上部深面，可顯露出副神經的胸鎖乳突肌支及伴行的由枕動脈發出的胸鎖乳突肌滋養動脈，須注意保護，切勿損傷。因副神經的胸鎖乳突肌有肌外型和肌內型分叉兩型，若為肌外型分叉，為增加治療晚期面癱的轉位幅度，可將胸鎖乳突肌從副神經上小心劈開1－2cm；若為肌內型分叉手術難度大，此時，應先顯露副神經入肌處及出肌處，切斷神經深面的部分肌束充分顯露神經分叉，并向近端劈開1－2cm，以便肌腹轉位，從耳前切口沿腮腺筋膜淺層向下斜向鼻唇溝切口潛行分離出弧形隧道，將胸鎖乳突肌由隧道穿出，肌肉的張力調節適當后與鼻翼外側腳至口角問的口輪匝肌仔細縫合，必要時可從鎖骨頭分一束肌肉經另一隧道與忠側下唇口輪匝肌縫合固定，使下唇能稍向下活動，患側口角圓鈍，更顯自然。在耳前處，提緊肌腹后與顳部深筋膜縫合固定數針，以防肌腹下移，此時，應保持左右口角對稱或稍過。切除鼻唇溝多余的皮膚，進一步提升口角，并將切口皮下與深部的肌膜縫合數針以重建鼻唇溝。縫合切口，放置引流管，48h拔除。術后常規應用抗生素治療，7天間斷拆線。術后1個月復查，并開始進行肌瓣功能訓練。

3 結果

本組病例手術順利，術后靜態口角立即對稱，切口愈合良好。術后1周面部腫脹開始消退，頸部向健側旋轉時，患側口角即能向外上方移動。術后1個月對轉位后的胸鎖乳突肌進行功能訓練，患者能隨意收縮轉位的肌肉，使口角呈現對稱的“笑容”。術后電話隨訪最長6個月，患者對術后效果滿意。目前仍在隨訪中。

典型病例：某女，33歲。兩年前患右面神經纖維瘤于術，術后面癱，表現右眼裂增大，面部皮膚松弛，口鼻歪斜，口唇閉合不全，人中偏斜，牙齒外露，尤以笑時為甚。2006年10月10日求診我院。在全麻下行右胸鎖乳突肌瓣轉移術治療，術中順利，術后口鼻歪斜立即矯正，口唇閉合良好，人中居中。術后3個月，患側稍臃腫，微笑時兩側口角對稱，現仍在隨訪中。

3 討論

3．1 晚期面癱外科治療的狀況分析：晚期面癱的手術方式繁多，有靜態懸吊法、動力懸吊法、面神經吻合術以及帶神經血管的游離肌肉移植術。靜態懸吊法是應用大腿闊筋膜條將患側癱瘓的表情肌固定在顳深筋膜上或顴弓上，使兩側面部維持相對的均衡狀態，術后患側面部無表情，口角運動得不到矯正，目前少用。動力懸吊法通常用顳肌、咬肌轉位修復，使頭面部兩側達到靜止狀態下的平衡，可使口鼻畸形得以改善，但術后患者呈現出“咬牙切齒”的笑容，所以患者難以接受。面神經吻合術以及帶神經血管的游離肌肉移植術從理論上可使患者恢復協調的對稱的笑容，但手術較復雜，手術要求高，手術效果無法肯定，因而無法廣泛推廣應用。胸鎖乳突肌瓣轉位術修復面癱是通過轉位的胸鎖乳突肌收縮來代替癱瘓面肌的收縮功能，避開了高難度的神經吻合，手術操作簡單，效果肯定，只要患側胸鎖乳突肌的功能正常即有手術指證，其手術適應證廣，可在基層廣泛推廣使用。SchottstaedtLarsen和Bost在1955年，Conway在1958年即應用胸鎖乳突肌瓣修復晚期面癱，雖然沒有嘗試成功，但已為我們提供了治療面癱的思路。ConleyJ，Gullane PJ在1980年也提出胸鎖乳突肌瓣可用于修復晚期面癱。國內楊川等于1999年起應用胸鎖乳突肌瓣修復晚期面癱獲得滿意的效果。因此，我們自2005年開始探索性地應用此法治療晚期面癱8例，也獲得滿意的效果。

3．2 胸鎖乳突肌瓣治療晚期面癱的臨床解剖學基礎：Conway在1958年指出胸鎖乳突肌的肌腹臃腫，血管神經蒂太短，轉位后易使肌肉壞死，且肌肉收縮的方向也不合要求，所以不適合于晚期面癱口角畸形的修復。國內學者針對以上幾個問題進行認真研究，發現胸鎖乳突肌的長度、血供、神經支配有以下特點。

3．2．1 胸鎖乳突肌瓣的長度：它起于胸骨上緣前份和鎖骨內側端下緣，止于乳突，全長17.0－19.0 cm。肌肉從神經分叉點到胸骨端起點距離14.0－15.7cm，大于從神經分叉點到口角口輪匝肌的距離(11.0－14.3 cm)。因此胸鎖乳突肌的長度足以滿足手術的需要。

3．2．2 胸鎖乳突肌瓣的血供：它的滋養血管分上、中、下三段進入。其上段血供來自枕動脈的胸鎖乳突肌支，其隨副神經分成上下兩大支入肌；中段血供有人認為以甲狀腺上動脈為主，也有人認為頸外動脈的直接肌支是肌中1/3的主要源支；下段血供以甲狀腺下動脈為主。原林認為枕動脈的胸鎖乳突肌支入肌后分為兩大支，分別供應胸鎖乳突肌上半的深淺兩部纖維。只要該部的皮瓣血管來源和肌肉血管吻合未受破壞，即使胸骨頭下2/3鈍性分離也不會發生肌肉遠端壞死。

3．2．3 神經分叉同肌肉轉位關系：胸鎖乳突肌的神經支配以副神經為主。副神經在該肌深面分為胸鎖乳突肌支和斜方肌支。根據神經分叉位置分為高位的肌外分叉和低位的肌內分叉兩型。對轉位而言，分叉位置高的肌外型操作容易，神經不需分離；分叉位置低的肌內分叉型則需劈開覆于神經淺表的肌束，并分離神經較長(1.0－2.5cm)，以利肌肉轉位。此時，轉位后斜方肌支的牽拉不明顯。因此，無論是肌內、肌外分叉型均可應用顯微外科技術劈開神經分叉，使得轉位不受影響。

3．3 胸鎖乳突肌瓣口角定位的設計：一般人微笑時口角移向外上方與水平線呈32.50°－83.30°夾角，移動約10.6mm(4.2－20.1mm)。有的患者微笑時口角向外側移動為主，所以術前了解患者微笑的特征，以便在術中調整轉位肌肉的收縮方向，必要時分出一束肌肉與下唇口輪匝肌縫合固定，使患者術后微笑效果更自然。

3．4 轉位后胸鎖乳突肌功能訓練：當頸部旋向健側時，患側胸鎖乳突肌呈現收縮狀態，這是治療面癱后口角活動障礙的基礎。但患者對此并不了解，因此，術前就應該教會患者如何使患側肌肉靈活地收縮。經指導后，患者在鏡前反復訓練，可以勿需旋動頸部僅通過主觀意念稍作低頭狀也能使面部呈現“笑容”。只要堅持訓練，使微笑動作習慣后，笑容將更自然。

3．5 帶神經血管蒂的胸鎖乳突肌具有使癱瘓的口輪匝肌再神經化作用：帶神經血管蒂的肌束植入癱瘓的肌肉后，可使癱瘓肌肉恢復神經支配并逐漸恢復其功能，這早已被國內外學者認定。胸鎖乳突肌轉位時肌腹的遠端通過皮下隧道與口輪匝肌縫合，同樣也使胸鎖乳突肌與癱瘓的口周肌肉緊密接觸，胸鎖乳突肌內的神經芽支也會長入癱瘓的肌肉內，使癱瘓的口周肌肉漸漸地恢復神經支配并恢復其運動功能，但對本術式最終效果有何影響尚需進一步研究。

3．6 術后療效評價：通過對本組8例患者術后隨訪發現，應用胸鎖乳突肌轉位治療晚期面癱，可以使患者表情及口角對稱性有較大的改善，同時，面部臃腫、頸部供區凹陷及瘢痕沒有給患者帶來明顯的心理壓力。當然，要獲得自然的微笑還需要患者對動作具有良好的協調能力。術后口角形態雙側不完全一致、皮膚松弛、頸部上1/2切口處瘢痕、面部臃腫、頸部供區凹陷等問題尚需二期修整加以改善。