原位肛門(mén)整形重建術(shù)的研究

[摘要]目的：探討改進(jìn)的內(nèi)外括約肌在原位肛門(mén)整形重建術(shù)中的應(yīng)用及其手術(shù)效果。方法：改進(jìn)包括：①肛門(mén)內(nèi)括約肌改進(jìn)為雙層雙環(huán)肌套；②肛門(mén)外括約肌改進(jìn)為股薄肌采用“圍巾式”環(huán)繞結(jié)腸末端一周，其遠(yuǎn)端剖為兩條，一條縫合固定于恥骨韌帶；另一條縫合固定于骶尾韌帶，即為肛門(mén)外括約肌重建和外括約肌淺部和深部的重建。結(jié)果：38例術(shù)后肛門(mén)外形及功能和遠(yuǎn)期生活質(zhì)量、生存率均更為滿(mǎn)意。術(shù)后隨訪總優(yōu)良率達(dá)94.73％；遠(yuǎn)期生存率達(dá)76.32％。結(jié)論：低位直腸癌Miles術(shù)后，同時(shí)行改進(jìn)的內(nèi)外括約肌原位肛門(mén)整形重建的效果是可行的，更接近正常的肛門(mén)解剖結(jié)構(gòu)和生理功能。

[關(guān)鍵詞]低位直腸癌；原位肛門(mén)重建；改進(jìn)

[中圖分類(lèi)號(hào)]R622 R657.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008－6455(2007)07－0913－02

我院1998年以來(lái)，對(duì)低位直腸癌患者行Miles根治術(shù)后，同時(shí)行改進(jìn)的內(nèi)外括約肌原位肛門(mén)整形重建術(shù)，效果滿(mǎn)意，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料：本組38例中，其中男22例，女16例；年齡25－68歲，病理診斷：直腸腺癌16例，乳頭狀腺癌12例，粘液腺癌10例。

1．2 臨床分期：癌腫下緣距肛門(mén)緣約5－6cm 19例；4－5cm16例；4cm以下3例。癌腫占腸腔1/2周徑者23例；＞1/2腸周徑者15例。按Dukes分期B期26例；C期12例。

2 手術(shù)方法

2．1 腹會(huì)陰組：按常規(guī)行Miles手術(shù)，在患者患側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端及腸系膜下靜脈近端各放置化療泵1個(gè)。術(shù)中經(jīng)化療泵推注化療藥物(5－FU 0.5g；絲裂霉素6mg)，關(guān)閉腹腔前，于其腹盆腔內(nèi)置5－FU0.5g。然后沿直腸周?chē)蚺枨惶幏蛛x。將腸管及腫瘤游離后，連同癌腫段結(jié)腸及肛門(mén)內(nèi)外括約肌一并經(jīng)會(huì)陰切口處拖出，將腫瘤上緣約10cm處切斷，切除部分乙狀結(jié)腸及其系膜，切除腫瘤及肛門(mén)，交重建組。

2．2 改進(jìn)的肛門(mén)內(nèi)括約肌整形重建：采用結(jié)腸末端2次套疊法，將結(jié)腸末端約8cm，向上去漿膜約5cm長(zhǎng)，然后自近端套入約2cm漿外膜與漿肌層縫合固定4針，使兩層去漿膜層的腸管粘連為一體，再在末端結(jié)腸剝除約2cm長(zhǎng)的粘膜，漿膜向上翻轉(zhuǎn)180°，縫4－6針，使成為雙層雙環(huán)肌套，形成增厚的結(jié)腸末端，加強(qiáng)薄弱的肛門(mén)內(nèi)括約肌為改進(jìn)的雙層雙環(huán)肌套，即為重建的肛門(mén)內(nèi)括約肌。

2．3 改進(jìn)的肛門(mén)外括約肌重建：于一側(cè)大腿內(nèi)側(cè)，沿股薄肌全程起止點(diǎn)部位，各作一個(gè)5cm長(zhǎng)皮膚縱切口，深達(dá)股薄肌表面，于平齊其脛骨粗隆內(nèi)下方該肌止點(diǎn)處切斷，從上切口游離出支配該肌之神經(jīng)血管束，并妥善保護(hù)，將該肌從皮下隧道引出會(huì)陰部。改進(jìn)為遠(yuǎn)端縱剖為兩條，采用“圍巾式”按順時(shí)針?lè)较颦h(huán)繞結(jié)腸末端一周，其中一條交叉縫合固定于恥骨韌帶；另一條縫合固定于骶尾韌帶。即為肛門(mén)外括約肌重建和外括約肌淺部和深部的重建。

2．4 會(huì)陰部重建：將重建的人工肛門(mén)前與兩側(cè)肛提肌切緣縫合固定，后與肛尾韌帶縫合固定，然后將會(huì)陰部皮膚切緣分層與人工肛門(mén)縫合。充分保留肛提肌的提肛作用(約可上提肛門(mén)4cm)，術(shù)后盆腔內(nèi)置橡皮引流管一根，于會(huì)陰部引出，即為重建后的原位肛門(mén)。

3 結(jié)果

3．1 隨訪：本組病例術(shù)后平均5天即出現(xiàn)便意，術(shù)后2－3周有大便自控意識(shí)，術(shù)后1個(gè)月即可排成形便，每日1－2次。經(jīng)1－9年的隨訪，遠(yuǎn)期生存率(＞5年)，達(dá)76.32％。

3．2 液體存留時(shí)間測(cè)試：患者排空大便，將直徑0.5cm的導(dǎo)尿管插入肛門(mén)內(nèi)約8cm，用37℃的生理鹽水300ml，以100ml/min速度注入直腸，然后拔出導(dǎo)尿管，讓患者最大限度地控制液體溢出時(shí)間，另選未改進(jìn)單純組20例作對(duì)照組，總優(yōu)良率36例，達(dá)94.73％。

3．3 典型病例：某男，54歲，因膿血便3個(gè)月余入院。經(jīng)直腸鏡檢查，距肛門(mén)緣5cm部位可見(jiàn)3cm×3cm大小菜花狀腫塊，表面出血。病理活檢示：直腸腺癌(侵及全層至腸壁外)，于1998年11月25日在硬膜外麻醉下行低位直腸癌根治術(shù)并同時(shí)行改進(jìn)的內(nèi)外括約肌原位肛門(mén)整形重建。術(shù)中順利。術(shù)后恢復(fù)好，1個(gè)月可排成形大便，每日1－2次而出院。隨訪至今，肛門(mén)外形及功能皆良好。全身情況好，能控制成形的干稀便，肛門(mén)指檢，局部光滑，有收縮力，B超檢查，腹腔臟器均正常，現(xiàn)仍能從事田間勞動(dòng)。

4 討論

4．1 內(nèi)外括約肌同時(shí)重建的優(yōu)點(diǎn)：低位直腸癌傳統(tǒng)的術(shù)式是在腹壁行永久性人工肛門(mén)，患者及家屬均難以接受，多數(shù)患者為此而拒絕手術(shù)。為此，臨床上都在研究原位人工肛門(mén)的重建，我院經(jīng)多年的臨床研究和不斷改進(jìn)，在Miles根治術(shù)后的同時(shí)行原位肛門(mén)重建術(shù)，從單純的外括約肌原位重建術(shù)到內(nèi)、外括約肌同時(shí)原位肛門(mén)重建術(shù)。我們也曾采用股薄肌單項(xiàng)重建肛門(mén)外括約肌，但術(shù)后一個(gè)月才有便意，尤其是短時(shí)間內(nèi)稀便的自控能力十分有限，這說(shuō)明排便的自控能力是基于一套復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)來(lái)保障的功能機(jī)制。而后來(lái)，我們?cè)贛iles術(shù)后，同時(shí)行內(nèi)、外括約肌同時(shí)重建，并又進(jìn)行內(nèi)、外括約肌重建方式改進(jìn)，結(jié)果說(shuō)明改進(jìn)的術(shù)式能明顯提高原位肛門(mén)重建的功能。術(shù)后2周即有排便自控能力，1個(gè)月后即能排成形便，每日1－2次，總優(yōu)良率高達(dá)94.73％，遠(yuǎn)期生存率達(dá)76.32％。

4．2 改進(jìn)的肛門(mén)內(nèi)括約肌重建：肛門(mén)內(nèi)括約肌重建以幾層為合適各家報(bào)道不一。我們?cè)瓰橐粋€(gè)套疊，重建的內(nèi)括約肌比較薄弱，有些患者對(duì)稀便自控能力欠佳，因此改進(jìn)后的肛門(mén)內(nèi)括約肌為2個(gè)雙層套環(huán)，使末端結(jié)腸明顯的增寬增厚，加強(qiáng)薄弱的內(nèi)括約肌。經(jīng)實(shí)驗(yàn)測(cè)試也說(shuō)明，改進(jìn)后的肛門(mén)重建可明顯提高肛門(mén)內(nèi)靜息壓，提高肛門(mén)內(nèi)括約肌收縮力，以利于糞便的存儲(chǔ)，減慢排便速度，延長(zhǎng)排便自控時(shí)間。臨床觀察也說(shuō)明，改進(jìn)組術(shù)后出現(xiàn)便意和自控排便意識(shí)的天數(shù)皆明顯提前，3周內(nèi)就有排便自控能力。

4．3 改進(jìn)的肛門(mén)外括約肌重建：關(guān)于肛門(mén)外括約肌重建選用何肌合適的問(wèn)題，我們認(rèn)為股薄肌最為合適，能起到肛門(mén)的括約作用，因該肌是由閉孔神經(jīng)支配，又有原肛門(mén)神經(jīng)支配的作用，有類(lèi)似外括約肌功能；同時(shí)股薄肌與肛提肌、肛門(mén)外括約肌三者有協(xié)同作用。改進(jìn)的肛門(mén)外括約肌末端又縱剖為兩條，環(huán)繞結(jié)腸末端后，又分別終止縫合固定于不同點(diǎn)，其作用又有類(lèi)似于正常人的肛門(mén)外括約肌淺部和深部的結(jié)構(gòu)和功能，又增加了對(duì)肛門(mén)排便的面積和效能。更重要的是股薄肌與重建的內(nèi)括約肌、直腸壁有協(xié)同作用。因此，改進(jìn)術(shù)后短期內(nèi)(5天)對(duì)稀便就有自控意識(shí)和控便能力。