前臂游離皮瓣在外傷性面部大面積組織缺損修復中的應用

[摘要]目的：探討應用前臂游離皮瓣修復外傷性面部大面積皮膚軟組織缺損的可行性。方法：選擇9例因外傷導致的面部大面積皮膚軟組織缺損患者，其中車禍致傷者4例，工業傷或燒傷5例，缺損面積為4cm×6cm－7cm×12cm。設計并切取與缺損面積相應的前臂皮瓣，經吻合血管的游離移植修復面部組織缺損。結果：本組9例前臂皮瓣全部成活，3例靠近口角的切口愈合不良，經換藥后痊愈，全部患者術后隨訪3個月，皮瓣色澤、質地良好，前臂瘢痕明顯，手部功能無障礙。結論：吻合血管的前臂游離皮瓣用于修復外傷性面部大面積皮膚缺損是可行的。

[關鍵詞]前臂皮瓣；游離移植；組織缺損；修復

[中圖分類號]R622 [文獻標識碼]A [文章編號]1008－6455(2007)07－0903－03

面部大面積皮膚軟組織缺損是整形外科的常見病種，因為會影響面頰、眼瞼、鼻和唇的功能和外形，所以這些器官的功能修復和形態修復同等重要。我科自2005年9月至2007年3月應用吻合血管的前臂游離皮瓣修復面部大面積皮膚軟組織缺損，在功能和形態上都取得了良好的手術效果。

1 臨床資料

本組病例9例，男7例，女2例，年齡16－40歲，平均28.4歲。其中車禍致傷者4例，工業傷或燒傷5例。傷后直接到我院就診3例，在受傷當地醫院經簡單治療或治療效果不佳后轉入醫院的6例。臨床表現：本組患者面部皮膚軟組織缺損面積為4cm×6cm－7cm×12cm，有1例伴有頰部口腔粘膜缺損，缺損面積約為1.5cm×3cm。傷后直接到我院就診者面部創面污染較重，出血較多，經外院治療者為面部植皮壞死后感染創面或瘢痕形成造成局部嚴重凹陷和周圍器官變形。

2 手術方法

2．1 術前準備：采用鼻腔或口腔插管全身麻醉。手術人員分兩組：一組行面部創面清創或瘢痕松解切除，另一組行前臂皮瓣和腹部全厚皮片切取術。

2．2 皮瓣設計：在肘窩中點與腕部橈動脈博動點作一連線，該連線為橈動脈的體表投影，也是皮瓣設計的縱軸線。皮瓣邊界向外旁展開5－6cm，其上端可達肘窩下2cm，下緣可至腕關節上，通常的長度可達20cm，寬為10－12cm。切取皮瓣的面積應超出缺損面積的10％－20％。

2．3 皮瓣切?。菏中g在止血帶下進行，根據設計線在皮瓣的橈側或尺側切開皮膚，在深筋膜與肌膜之間向中線作銳性分離，并將筋膜與皮膚縫合數針以防撕脫，解剖至血管附近時將血管蒂及細小分支連同肌膜一起隨皮瓣掀起，切斷并結扎深部分支。同法從另一側掀起皮瓣。在肱橈肌與橈側腕曲肌之間解剖血管蒂至所需長度，再在皮瓣近端皮下解剖頭靜脈至所需長度。腹部切取皮片切口直接拉攏縫合，將所取皮片移植于前臂供區。

2．4 面部受區的處理：對于急性外傷者，及時有效的止血和糾正患者存在的血容量不足是至關重要的第一步，待患者全身情況穩定后再行手術。用雙氧水和碘伏進行清創，去除失活組織。對于存在感染者應待感染控制后手術，術中刮除肉芽組織，形成新鮮的創面。面部瘢痕的患者充分松解瘢痕，使變形的器官復位。面部創面準備好后，將切取的前臂皮瓣移至受區，本組受區血管選擇面動脈、甲狀腺上動脈或頸橫動脈，靜脈選用頸外靜脈。手術后嚴密觀察皮瓣顏色、質地變化，應用抗痙攣及抗凝藥物。

3 結果

本組9例前臂皮瓣全部成活，無血管危象發生。3例靠近口角的切口愈合不良，經換藥后痊愈。前臂移植皮片成活95％以上，未成活區經換后藥瘢痕愈合。全部患者術后隨訪3個月，皮瓣色澤、質地良好，面部器官無遷拉變形，皮瓣無明顯臃腫。前臂供區瘢痕明顯，手部功能無障礙?；颊呒凹覍倬鶟M意。

4 典型病例

某男，19歲，在工作中不慎被鋼板劃傷面部，造成右側面頰、上唇和鼻翼皮膚軟組織缺損，面積約10cm×6cm。在當地醫院行游離植皮術，術后皮片大部分壞死，創面輕度感染，有黃色分泌物，創面區凹陷明顯。入院后局部換藥治療，待有新鮮肉芽組織長出后，在全麻下行前臂皮瓣游離移植，術后皮瓣全部成活。皮瓣稍顯臃腫，口角和鼻翼處需再次手術修整?；颊呒凹覍倬鶟M意。

5 討論

前臂皮瓣為楊國凡、李吉等首先創用，由于該皮瓣位置表淺，解剖恒定，易于切取，血管蒂長，管徑較粗，特別是皮下組織較少，皮膚薄而柔軟，易于造型。多用于陰莖再造，舌、口底及面頰部缺損的修復。該皮瓣組織供給量充分，血管蒂制作可超過12cm，增加了受區的血管選擇和修復范圍，且血管變異小，并與頜面部血管相匹配，頭靜脈壁厚，口徑較大，不易發生痙攣，吻合時比較容易。供瓣區遠離受區，便于兩組人同時操作，縮短了手術時間，皮瓣血供豐富，抗感染能力強，移植后成活率也較高，在95％以上。

采用前臂皮瓣，由于要犧牲一支主干血管，并且吻合血管存在較大風險，所以只有在確實有必要使用遠處皮瓣修復時，才考慮施行需吻合血管的前臂皮瓣，因此，應嚴格掌握適應證，我們認為，其適應證為：①耳鼻面頰部缺損較大，用帶蒂皮瓣難以修復者；②缺損區域周圍有明顯的創傷史，用帶血管蒂的皮瓣或肌皮瓣不適合者；③感染性創面，如巨大咽瘺，采用顯微吻合血管的皮瓣轉移，不但可以覆蓋創面，而且皮瓣血供豐富，抗感染能力強，可以Ⅰ期治愈感染創面；④耳鼻及咽再造使用吻合血管的皮瓣轉移，其色澤相似有較好的美容效果。

關于前臂皮瓣切取后橈動脈是否需要重建尚存爭議。許多學者認為，手的血供除橈動脈外還有尺動脈、前臂掌側骨間和背側骨間動脈供血，并在腕及掌部構成豐富的血管網，切取橈動脈后不影響于的血供。也有學者認為，由于切取皮瓣要犧牲一條主要動脈，對手部血供造成不同程度影響，必要時可作血管橋接來彌補這一缺點。自體靜脈移植，是目前首選的血管移植物。它具有取材方便，通暢率高等優點。另一種是美國產的膨體泡沫聚四氟乙烯血管(RFPTFE)，也可取得滿意效果。本組病例未進行橈動脈的重建。我們隨訪資料表明，從手的血供、感覺及運動功能的檢測結果來看，各項功能均與正常手類似，而且手的夾紙試驗亦正常，說明切取橈動脈后對手內肌功能影響亦不大。

面部大面積的皮膚缺損有多種修復方法，游離皮片移植應是首選的方法，但對于軟組織缺損多或局部存在感染的患者，往往只能達到封閉創面的目的，而達不到滿意的修復效果。皮膚軟組織擴張術不適用于急診就醫的傷后即刻修復，由于其治療時間長、并發癥較多，許多患者難以接受。局部皮瓣轉移適合修復小面積的面部皮膚缺損。一般認為用局部帶蒂皮瓣不適宜修復的創面，應首選帶血管蒂的皮瓣，但是其受皮瓣面積和旋轉范圍的限制，如果沒有合適的選擇，就需要用吻合血管的游離皮瓣移植進行修復。 在面部進行游離皮瓣移植，我們一般首選前臂皮瓣，雖然游離皮瓣移植具有取材方便靈活、治療時間短等優點，但是其手術難度大、風險高是其缺點，不能作為修復皮膚缺損的首選。本組病例均是在對患者及家屬講明各種治療方法優缺點后，患者及家屬自行選擇此方法的，其中有2例接受過植皮手術，但術后皮片壞死；5例患者面部皮膚缺損處附近無可擴張的正常皮膚；1例患者頰部存在全層缺損，并急于得到有效治療。

總之，用吻合血管的前臂游離皮瓣修復外傷性面部大面積皮膚缺損是一種可供選擇的方法，如果能掌握好適應證，就會取得良好的手術效果。